广元市昭化区迴兵砖厂 “12·9”坍塌事故调查报告

2017年12月9日6时50分左右，广元市昭化区迴兵砖厂（以下简称：迴兵砖厂）在进行粉料输送带维修作业过程中发生一起因粉料堆坍塌致一人死亡的一般事故。直接经济约80万元。

事故发生后，区委、区政府领导高度重视，要求有关部门做好应急处置及善后处理工作，依法依规组织开展事故调查，按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》等法律、法规和规章的规定，2017年12月11日，成立了由区安监、监察、公安、总工会等部门有关人员组成的事故调查组（以下简称：事故调查组），并邀请区人民检察院派员参加，对该事故依法开展调查。

    事故调查组通过现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

 (一)事故现场有关情况   

事故发生于迴兵砖厂生产区域的出料室。出料室空间10米×10米×6米，大门朝向西南方向，宽约4.5米。出料室右侧（以门口为方位基准点，面向室内，下同）近端靠墙面堆有粉料，事故发生时有体积约9.5立方米粉料，坍塌后形成的断面底部直径约7.2米、高约3.1米，坡面60至80度不等。且墙面上距离地面3.3米高处有明显粉料堆码痕迹。出料口在右侧远端墙面距地面1.5米处，墙外连接粉料输送带，输送带完全断裂（断面系认为造成），断面整齐。紧邻出料口距大门6米处有一底部直径约0.6米、高约0.7米的圆柱形基坑。出料室左侧堆有高低不等的两堆粉料，大堆粉料底部直径3.2米、高约1.5米，小堆粉料底部直径约3.5米、高约1.2米。出料室大门外右侧有一顶红色安全帽。出料室门口停放一辆山东临工LG933型装载机，装载机铲斗平放地面。

事故现场及周围无防止进入的警示标志标牌和防阻挡安全防护设施。

    (二)事故死伤者情况

张美学，男，汉族，53岁，身份证号为512924********093X，家住四川省营山县城南镇**村18组，系迴兵砖厂机修工。其在该事故中死亡。

除张美学死亡，该事故没有造成其他人员受伤，也没有造成机械设备损坏等财产损失。

(三)事故相关单位概况

事故单位：迴兵砖厂，成立于2009年8月28日，位于广元市昭化区青牛乡莲池村五组。其营业执照统一社会信用代码为915108116948062941，注册投资人：何元义。经营范围：页岩砖生产、销售。经调查，区工商部门证实其营业执照已经年审登记，合法有效。其《采矿许可证》证号为C5108112009067130025644，有效期截至2017年3月25日。经调查，区国土资源分局证实其采矿许可证延续登记正在办理之中。

二、事故发生经过

2017年12月9日清晨6点20分左右，迴兵砖厂因粉料输送带发生故障，无法正常生产。该厂机修工张美学便要求负责上料的装载机操作员曹明通利用装载机把出料室内的粉料堆铲开，以便其进入出料口进行维修。6点40分左右，曹明通把粉料堆铲开一部份后，听到张美学说“可以了”就把装载机倒出停在出料室大门口外三米处，坐在装载机上面休息。约10分钟后，由于曹明通没有听到张美学维修机械设备的声音，也没有听到张美学叫他帮忙的要求，感觉不正常，便从装载机上下来进入出料室查看。只看到张美学已经被粉料掩埋，仅露出一点衣服和安全帽的帽檐在粉料堆外面。曹明通知道发生事故了，便迅速叫来工人帮忙，负责人何元义同时赶到现场，组织工人把张美学从粉料堆里面救出，但其已经停止了心跳和呼吸。后经区公安分局法医确认，张美学系“窒息死亡”。

三、事故报告及应急处置情况

事故发生后，迴兵砖厂负责人何元义立即向有关部门进行了报告。接到事故报告后，区安监局、区国土资源分局、青牛乡政府、虎跳派出所等部门有关人员立即赶赴事故现场，按照区委、区政府领导的要求，开展应急处置、维护稳定、善后处理及事故调查等工作。该事故善后处理及事故调查现已全面结束。

 四、事故原因分析

 (一)直接原因：

张美学，男，汉族，53岁，系迴兵砖厂机修工。其安全隐患辨识能力不足，没有认识到粉料的窒息危险性和粉料堆被人为变动后的不稳定性；检维修作业操作不规范，在出料口附近粉料堆没有完全清除、没有安排安全监护人员的情况下，冒然独自进入出料口从事机械设备维修作业，因粉料堆坍塌导致事故发生被粉料堆掩埋窒息死亡。

（二）间接原因：

1.刘小华，男，汉族，43岁，中共党员，身份证号码：512927********7618，家住四川省仪陇县保平镇***村三组63号附1号。系迴兵砖厂实际投资人之一，任迴兵砖厂安全管理员。其未认真履行安全生产管理岗位职责：未组织拟定检维修作业安全技术操作规程；安全隐患排查治理不彻底。对张美学违规从事检维修作业的安全隐患失察。

2.何元义，男，汉族，48岁，中共党员，身份证号码：510824********1759,家住四川省苍溪县白桥镇**村三组36号。系迴兵砖厂法定代表，全面负责迴兵砖厂安全生产管理工作。其未认真履行生产经营单位主要负责人安全生产工作职责：未组织制定本单位检维修作业安全技术操作规程；安全隐患排查治理不彻底。对张美学违规从事检维修作业的安全隐患失察。

3.刘禹，男、汉族，43岁，中共党员，身份证号码：510811********0016，家住广元市利州区***路二段207号****2幢15楼2号。系广元市昭化区青牛乡政府副乡长，分管安全生产。其根据安全生产“属地管理”原则履行工作职责过程中，对迴兵砖厂检查出的安全隐患督促整改不力。

4.熊光福，男、汉族，45岁，中共党员，身份证号码：510811********0016，家住广元市昭化区元坝镇**街4号。系广元市昭化区安全生产监督管理局矿管股股长，负责煤矿、非煤矿山安全生产监管工作。其履行对迴兵砖厂安全生产监管职责过程中，未发现砖厂对检维修人员安全风险辨识和隐患排查治理能力培训教育不到位的安全隐患。

5.广元市昭化区迴兵砖厂，未全面履行生产经营单位安全生产管理主体责任：未严格落实安全生产管理规章制度，未在具有窒息危险因素的出料室设置安全警示标志标牌或采取安全防护措施；对从业人员安全风险辨识和隐患排查治理能力培训教育不到位。

 五、事故性质认定

经调查认定，广元市昭化区迴兵砖厂“12·9”坍塌事故是一起一般生产安全责任事故。

六、责任认定及处理建议

（一）建议对相关人员免于追究安全生产行政责任

张美学，男，汉族，53岁，系迴兵砖厂机修工。其安全意识淡薄，安全隐患辨识能力不足；检维修作业操作不规范。其行为违反了《四川省安全生产条例》第四条第二款的规定，对广元市昭化区迴兵砖厂“12.9”坍塌事故的发生负有主要直接责任。鉴于其在该事故中已经死亡，建议免于追究其应承担的安全生产行政责任。

（二）建议对相关人员和单位进行依法处理。

1.刘小华，男，汉族，43岁，中共党员。系迴兵砖厂实际投资人之一，任迴兵砖厂安全管理员。其未认真履行安全生产管理岗位职责，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（一）项、第（二）项的规定，对广元市昭化区迴兵砖厂“12.9”坍塌事故的发生负有重要管理责任。建议根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项、第九十三条的规定，由区安监局对其处上一年收入百分之三十的罚款的行政处罚，并撤销其迴兵砖厂安全管理员资格。

2.何元义，男，汉族，48岁，中共党员。系迴兵砖厂法定代表人，全面负责迴兵砖厂安全生产管理工作。其未认真履行生产经营单位主要负责人安全生产工作职责，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（二）项、第（三）项的规定，对广元市昭化区迴兵砖厂“12.9”坍塌事故的发生负有重要管理责任。建议根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，由区安监局对其处上一年收入百分之三十的罚款的行政处罚。

3.刘禹，男、汉族，43岁，中共党员。系广元市昭化区青牛乡政府副乡长，分管安全生产。其根据安全生产“属地管理”原则履行工作职责过程中，对迴兵砖厂检查出的安全隐患督促整改不力。对广元市昭化区迴兵砖厂“12.9”坍塌事故的发生负有一般管理责任。建议由区安办对其约谈、责令其向区安办作出书面检讨并予以通报。

4.熊光福，男、汉族，45岁，中共党员。系广元市昭化区安全生产监督管理局矿管股股长，负责煤矿、非煤矿山安全生产监管工作。其履行对迴兵砖厂安全生产监管职责过程中，未发现砖厂对检维修人员安全风险辨识和隐患排查治理能力培训教育不到位的安全隐患。对广元市昭化区迴兵砖厂“12.9”坍塌事故的发生负有一般管理责任。建议由区安办对其约谈、责令其向区安办作出书面检讨并予以通报。

5.广元市昭化区迴兵砖厂，未全面履行生产经营单位安全管理主体责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十九条第二款、第二十五条第一款及第三十二条的规定，对广元市昭化区迴兵砖厂“12.9”坍塌事故的发生负有重要管理责任。建议由区安监局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定对其处二十万元以上五十万元以下罚款的行政处罚。

    七、事故防范和整改措施建议

    该起事故的发生，充分暴露出非煤矿山企业落实安全生产主体责任方面存在的突出问题和乡镇、主管部门在安全生产监管方面存在的薄弱环节。为吸取事故教训，举一反三，进一步强化安全管理，防止类似事故再次发生，提出如下防范措施建议：

（一）广元市昭化区迴兵砖厂，要切实落实安全生产主体责任：组织制定检维修作业安全技术操作规程、强化对从业人员安全风险辨识和隐患排查治理能力的教育培训；要采取有效技术和管理措施加强生产过程的安全管理，及时发现并消除事故隐患，防止类似事故再次发生。

迴兵砖厂要主动及时将上述问题整改情况向区安监局报备并接受区安监局安全生产监督检查。要主动加强与青牛乡政府的沟通衔接，积极配合青牛乡政府安全生产管理工作。

（二）广元市昭化区安全生产监督管理局，要进一步加强非煤矿山的监督检查。在分析事故原因、总结事故教训的基础上，要进一步督促生产经营单位加强对从业人员安全风险辨识和隐患排查治理能力的教育培训；要继续开展安全隐患大排查大整治工作，确保全区安全生产形势平稳好转。

（三）广元市昭化区青牛乡人民政府，要切实落实安全生产“属地管理”相关规定，及时研判辖区安全生产形势、解决安全生产管理工作中存在的薄弱环节；要加强对辖区内生产经营单位落实安全生产主体责任情况的监督检查，采取有效措施督促生产经营单位对排查出的安全隐患整改到位，确保辖区内生产安全。