广元市长兴电力工程有限责任公司 “7·13”物体打击事故调查报告

2017年7月13日20时45分左右，广元市长兴电力工程有限责任公司（以下简称：长兴公司）在昭化区梅树乡潼梓村四社实施农网改造工程的前期准备工作（收料：卸电杆作业）中发生一起电杆打击致一人死亡的一般事故。直接经济损失90万元。

事故发生后，区委、区政府领导高度重视，要求有关部门做好应急处置及善后处理工作，依法依规组织开展事故调查，按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》等法律、法规和规章的规定，2017年7月14日，成立了由区安监、纪检监察、公安、总工会等部门有关人员组成的事故调查组（以下简称：事故调查组），并邀请区人民检察院派员参加，对该事故依法开展调查。

    事故调查组通过现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

 一、基本情况

 (一)事故现场有关情况   

事故现场位于昭化区梅树乡潼梓村四社境内，紧邻金潼路梅树乡境内主干道。现场呈不规则三角地形，东南方向边长约30m，北方边长约60m，南方边长约40m。距金潼路边缘14.4m处停放一辆东风天龙重型半挂牵引车，车头正前方为东南方向（方位描述均以此方向为基准）。该车辆主车牌照为川F68988，挂车牌照川为F2135挂。挂车厢体约13×2.3m，车厢底部距地面1.35m。挂车左侧1-6号栏板全部放下（从车头向后排序），右侧栏板全部关闭，右侧厢底工具箱门打开。挂车厢内分三层共有17根电杆，电杆由上至下分别为4根、5根、8根。车辆左侧地面放有20电杆，接地层16根，顶层4根。紧靠挂车左侧轮胎处有一根电杆，此杆上无纵向、横向裂痕，无血迹。车辆左前方有一堆共7层、约50根的电杆堆。所有电杆规格均为稍头直径0.19m，长度10m。

事故现场车辆左前方电杆堆边缘地面有3根钢钎，长度分别为1.65m、1.74m、1.3m。挂车厢内电杆底部压有钢绞绳两根，间距为6.5m，前钢绞绳在1、2号栏板之间，后钢绞绳在4、5号栏板之间。挂车左侧有用于卸电杆的钢质滑杆2根，长2.2m，直径0.065m，倾角约30°，前滑杆在2、3号栏板之间，后滑杆在4、5号栏板之间。两根滑杆中间有一根护绳（用于卸电杆的麻绳），护绳直径为0.02m，持手端越过厢内电杆顶部系在车厢右侧5号紧线器上，固定端延伸至挂车左侧电杆堆顶层4号（从车身向外排序）电杆并缠绕该电杆中间部位一周。该端头护绳3股已断裂2股，且打结处受强力挤压呈扁形。挂车厢内电杆顶层有一根长约4m青杠树棒，前方有一根长3m的青杠树棒。挂车左侧电杆堆上有3根与电杆横向垂直放置的青杠木树枝（用于电杆翻移的枕木），间距分别为3m、4.5m（由前至后）；挂车左侧接地层10号电杆（从车身向外排序）中间部位有面积约0.6×0.25m血迹，血迹距离电杆根部3.1m。8、9号电杆上有零星血迹。

事故现场及周围无警示标志标牌、无照明工具、无遗落的安全帽等安全防护设施。

    (二)事故死伤者情况

    杨生勇，男，汉族，46岁，身份证号为510802********7975，家住广元市昭化区明觉镇**村三组，其在该事故中死亡。

(三)事故相关单位及项目概况

1.事故单位：长兴公司。成立于2006年11月21日，位于广元市经济开发区王家营工业园，营业执照统一社会信用代码为91510800*******5T，法定代表人：邱勇，注册资本壹仟贰佰万元整，主要经营范围：110KV及以下送、变电工程安装；10KV及以下送配电线路、电缆及设施检修、维护；建筑电气安装服务；施工劳务。该公司建筑业企业资质证书编号为：D351520272,资质类别及等级为：模板脚手架专业承包不分等级；城市及道路照明工程专业承包叁级；输变电工程专业承包叁级；施工劳务不分等级。安全生产许可证编号为：（川）JZ安许证字〔2012〕001166。相关证照均在有效期内。

2.工程项目概况：根据2017年2月14日国网四川省电力公司文件，《国网四川省电力公司关于下达2017年综合计划及第一批项目安排的通知》（川电发展〔2017〕13号），广元昭化梅树乡潼梓村10千伏及以下改造工程系合法项目。项目业主单位：国网四川省公司，代行业主单位：国网昭化分公司；项目施工单位：广元利泰电力建设有限公司，项目实施单位：广元利泰电力建设有限公司昭化分公司。施工单位广元利泰电力建设有限公司于2017年5月15日将其实施的广元昭化梅树乡潼梓村、梅树乡春花村、太公镇双庙村、太公镇白头村10千伏及以下改造工程等4个工程项目的专业及劳务部分通过招（投）标分包给长兴公司。上述四个工程项目总投资676.04万元，专业及劳务分包合同价款为166.766万元。

事故发生时长兴公司正在实施梅树乡潼梓村10千伏及以下改造工程施工的前期准备工作（收料：卸电杆作业）。

二、事故发生经过

2017年7月13日17时30分左右，长兴公司常驻施工现场代表易大周打电话通知长兴公司勘测线路的技术员杨成云，让其给德阳市鑫驰运业有限公司运送电杆的驾驶员联系，把驾驶员引领至梅树乡潼梓村四社（小地名：孙家梁），并要求组织当天下午在潼梓村从事清杂去乱的工人把电杆卸了。19点左右，运输车辆到达指定位置，杨成云与三名工人开始卸电杆。20时30分左右，天已经完全暗下来，视线模糊，车上仍有17根电杆未卸，杨成云便打电话将此情况告诉易大周并要求提供照明，易大周则要求他们借用附近村民电筒或从村民家临时接电安装电灯继续把电杆卸完。杨成云为图省事则利用汽车尾灯和驾驶员提供的一只电筒照明继续卸电杆。20点45分左右，杨成云和杨生勇（事故中死亡）一起用钢钎撬松动18^＃、19^＃两根电杆后，杨成云叫杨生勇把护绳固定端系在车厢左侧6号紧线器上。杨生勇为图方便快捷，没有将护绳固定端牢固系在紧线器上，而是将其在紧线器上缠绕一周后将护绳端头3股分为2＋1呈叉状挂在汽车的铁钩上。此时，杨成云自己站在车厢内电杆端头旁边，准备取出18^＃电杆的支垫木方去支垫19^＃电杆。突然，19^＃电杆随着18^＃电杆滚下，两根电杆的重力砸断挂在铁钩上护绳固定端端头，19^＃电杆因18^＃电杆阻挡停在车厢板上，18^＃电杆因受重力和19^＃电杆撞击力快速通过滑竿和垫支在地面电杆上的青杠树枝朝前面滚去，砸在处于滚动方向前方的杨生勇身上。经接到急救电话赶到事故现场的明觉中心卫生院医生抢救后确定，杨生勇已经死亡。

三、事故报告及应急处置情况

事故发生后，现场有关人员立即向有关单位进行了报告，区公安分局、区安监局、区经信局、明觉镇政府、梅树乡政府、明觉派出所等部门及长兴公司、利泰公司、国网昭化分公司等单位 有关负责人接到报告后立即赶赴事故现场，按照区委、区政府领导的要求，开展应急处置、善后处理及事故调查等工作。该事故善后处理及事故调查现已全面结束。

 四、事故原因分析

 (一)直接原因：

1、施工组织不科学，存在严重缺陷。一是从业人员无此项工作经验、更未经安全教育培训和作业现场安全技术交底。二是卸电杆作业的人员、工具配备不足。作业现场仅配备了一根护绳和两名拉绳子的民工，且没有配备保障夜间作业安全的照明设施设备，不能满足安全作业的需要。三是作业过程中无监护人员负责现场监护。

2、作业过程存在严重违章、冒险作业行为。一是使用一根护绳卸电杆，没有考虑到护绳的承重量（该型号电杆重量超过1吨），且不能保证电杆平衡下放。二是没有采用固定护绳固定端通过活动持手端的作业方式，而是采用相反的作业方式，不能保证护绳固定端的稳固性。三是确定拟卸电杆后（18^＃电杆），没有对其他电杆（19^＃电杆所在电杆堆）采取有效加固措施，而是直接撬松18^＃、19^＃两根电杆，不符合“逐一卸车”的安全要求。四是作业过程中，杨生勇冒险蛮干：擅自改变护绳的固定方式，且没有站在电杆纵向两侧，而是站在电杆滚动方向的前方，导致事故发生。

3、易大周，男，中共党员，汉族，52岁，身份证号为510802********7993，家住广元市昭化区明觉镇**村二社，系长兴公司常驻现场代表。其未按照“一岗双责”的原则认真履行安全生产岗位职责：未对卸电杆作业人员进行安全风险辨识及预防措施为主要内容的安全培训和技术交底；在知道卸电杆作业现场不具备安全作业条件后仍违章指挥，要求继续冒险作业，且在请假离开项目施工现场时未合理交接工作，导致卸电杆作业施工组织存在严重缺陷、施工作业存在严重违章、作业人员未能正确辨识安全风险、作业过程安全监管缺失等安全隐患未得到有效处置。

（二）间接原因：

1、刘武，男，汉族，44岁，身份证号码：510802********077，家住四川省广元市利州区**路2号附1号 ，系长兴公司安全负责人。其未认真履行安全生产管理岗位职责：未完善符合本单位实际的安全生产规章制度；未组织制定卸电杆作业安全技术操作规程；对易大周违章指挥、民工冒险作业等安全隐患失察。

2、刘枭，男，汉族，51岁，身份证号码：510802********755X,家住广元市昭化区晋贤乡**村四组18号，系长兴公司副总经理，代行总经理职务，全面负责昭化片区农网改造项目的劳务和专业分包内容实施工作。其未认真履行生产经营单位主要负责人安全生产工作职责：未健全本单位安全生产责任制；未完善本单位安全生产规章制度；未组织制定本单位安全技术操作规程；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。

3、长兴公司，在项目实施过程中安全管理混乱、未全面落实企业安全生产主体责任：未明确从公司主要负责人到项目实施班组长各岗位安全管理职责；未对从业人员进行安全生产教育和培训，从而保证从业人员具备必要的安全生产知识；未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度并予以落实，未采取有效的管理技术和手段确保农网改造项目安全实施。

 五、事故性质认定

经调查认定，广元市长兴电力工程有限责任公司“7·13”物体打击事故是一起一般生产安全责任事故。

六、责任认定及处理建议

（一）建议对相关人员免于追究安全生产行政责任

杨生勇，男，汉族，46岁，身份证号：510802********7975，家住广元市昭化区明觉镇****村三组。其安全意识淡薄，冒险蛮干：在卸电杆作业过程中为图方便省时，擅自改变护绳的固定方式，冒险站在电杆滚动方向的前方。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条的规定，对广元市长兴电力工程有限责任公司“7.13”物体打击事故的发生负有主要直接责任。鉴于其在该事故中死亡，建议免于追究其应承担的安全生产行政责任。

（二）建议对相关单位和人员进行行政处罚。

1.易大周，男，52岁，系长兴公司劳务分包项目常驻现场代表。其未按照“一岗双责”的原则认真履行安全生产岗位职责：未对卸电杆作业人员进行安全风险辨识及预防措施为主要内容的安全培训和技术交底；在知道卸电杆作业现场不具备安全作业条件后仍违章指挥，要求继续冒险作业；且在请假离开项目施工现场时未合理交接工作。导致卸电杆作业施工组织存在严重缺陷、施工作业存在严重违章、作业人员未能正确辨识安全风险、作业过程安全监管缺失等安全隐患未得到有效处置。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（二）项的规定，对广元市长兴电力工程有限责任公司“7.13”物体打击事故的发生负有重要直接责任。建议根据《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》第三十八条第一款和《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第（二）项的规定，由区安监局对其处五千元以上二万元以下罚款的行政处罚。

2.刘武，男，44岁，系长兴公司安全负责人。其未认真履行安全生产管理岗位职责：未完善符合本单位实际的安全生产规章制度；未组织制定卸电杆作业安全技术操作规程；对易大周违章指挥、民工冒险作业等安全隐患失察。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（一）项、第（二）项的规定，对广元市长兴电力工程有限责任公司“7.13”物体打击事故的发生负有重要管理责任。建议根据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条、第九十四条第（三）项的规定，由区安监局撤销其长兴公司安全负责人资格、并处一万元以上二万元以下罚款的行政处罚。

3.刘枭，男，51岁，系长兴公司副总经理，代行总经理职务，全面负责昭化片区农网改造项目的劳务和专业分包内容实施工作。其未认真履行生产经营单位主要负责人安全生产工作职责：未健全本单位安全生产责任制；未完善本单位安全生产规章制度；未组织制定本单位安全技术操作规程。未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（一）项、第（二）项、第（三）项、第（五）项的规定，对广元市长兴电力工程有限责任公司“7.13”物体打击事故的发生负有重要管理责任。建议根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，由区安监局对其处上一年收入百分之三十的罚款的行政处罚。

4.广元市长兴电力工程有限责任公司，在项目实施过程中安全管理混乱、未全面落实企业安全生产主体责任：未明确从公司主要负责人到项目实施班组长各岗位安全管理职责；未对从业人员进行安全生产教育和培训，从而保证从业人员具备必要的安全生产知识；未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度并予以落实，未采取有效的管理技术和手段确保农网改造项目安全实施。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十九条第一款、第二十五条第一款及第三十八条第一款的规定，对广元市长兴电力工程有限责任公司“7.13”物体打击事故的发生负有重要管理责任。建议由区安监局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定对其处二十万元以上五十万元以下罚款的行政处罚。

    七、事故防范和整改措施建议

    该起事故的发生，充分暴露出相关企业落实安全生产主体责任方面存在的突出问题和乡镇、主管部门在安全管理方面存在的薄弱环节。为吸取事故教训，举一反三，进一步强化安全管理，防止类似事故再次发生，提出如下防范措施建议：

（一）广元市长兴电力工程有限责任公司，要切实落实安全生产主体责任：健全安全生产管理机构、完善安全生产责任制和规章制度、组织制定安全技术操作规程、强化对从业人员的安全生产教育培训；要建立健全并落实安全隐患排查治理制度；要采取有效技术和管理措施加强项目实施过程的安全管理，确保相关人员切实履行安全生产岗位职责，及时发现并消除事故隐患，防止类似事故再次发生。

长兴公司要主动及时将上述问题整改情况、辖区各乡镇农网改造项目实施方案、安全隐患排查治理措施落实情况向区经信局报备并接受区经信局安全生产监督检查。在实施农网改造项目过程中，要主动加强与各乡镇的沟通衔接，积极配合各乡镇安全生产管理工作。

（二）广元利泰电力建设有限公司昭化分公司，要进一步加强项目实施过程中对劳务和专业分包单位安全管理措施落实情况的监督检查，要进一步加大项目实施各个环节安全隐患的排查治理力度，确保区农网改造项目安全实施。

（三）广元市昭化区梅树乡人民政府，要切实落实安全生产“属地管理”相关规定，及时研判辖区安全生产形势、解决安全生产监管工作中存在的薄弱环节；要加强对辖区内各个项目施工单位落实安全生产主体责任情况的监督检查，全面排查治理辖区内项目实施过程中存在的安全隐患，确保辖区内生产安全。

（四）广元市昭化区经济和信息化局，要进一步履行行业安全监管职责，督促项目施工单位全面落实企业安全生产主体责任。要举一反三，加强各乡镇农网改造项目实施各环节安全隐患排查治理专项整治力度，防止类似事故再次发生。