昭府办函〔2016〕78号
广元市昭化区人民政府办公室
关于印发广元市昭化区2016年新型农村
合作医疗补偿方案的通知
各乡镇人民政府，拣银岩街道办事处，区级相关部门，各定点医疗机构：
《广元市昭化区2016年新型农村合作医疗补偿方案》已经六届区人民政府第69次常务会研究同意，现印发给你们，请认真遵照执行。
广元市昭化区人民政府办公室
2016年5月26日
广元市昭化区2016年新型农村合作医疗
补 偿 方 案
为深入推进医药卫生体制改革，不断完善新型农村合作医疗制度（以下简称“新农合”），加快实现新农合“保基本、广覆盖、惠重点、助脱贫、可持续”目标，有效破解广大农民群众“因病致贫、因病返贫、贫病叠加”问题，确保卫计精准扶贫工程深度惠民。根据国家筹资标准调整和市卫生计生委、市财政局《关于印发<广元市2016年新型农村合作医疗统筹补偿方案>的通知》（广卫发〔2016〕60号）精神，结合我区实际，特制定本方案。
一、基本原则
以收定支、收支平衡、保障适度。保重点、广覆盖、简流程，切实提高重大疾病及建卡贫困对象医疗保障水平。优化资源、分级诊疗、差别补偿。严格监管、探索创新、惠民利民。
二、基金分配及使用范围
（一）筹资标准
2016年，全区新农合参合农民年筹资标准为540元/人，其中各级财政人均补助420元，参合农民个人缴费120元/人。
（二）基金分配
1.风险基金。风险基金应保持占当年统筹基金总额的10%，主要用于弥补基金非正常超支的调配使用。
2.门诊统筹基金。按当年统筹基金总额扣除风险基金及大病医疗保险计提金后的25%提取，主要用于普通门诊医药费（含乡村免一般诊疗费、市区两级公立医院免门<急>诊费）补偿、特殊慢性非住院性疾病及重大疾病门诊补偿。
3.住院统筹基金。按当年统筹基金总额扣除风险基金及大病医疗保险计提金后的75%提取，主要用于参合农民住院补偿。
4.大病医疗保险基金。在当年筹集统筹基金中按市卫生计生委、市财政局规定标准计提，用于商业保险机构对参合农民大病医疗“二次补偿”（具体执行市卫生计生委统一方案）。
三、医药费用补偿
（一）门诊费用补偿
1.普通门诊医疗费用补偿
根据分级诊疗工作要求，普通门诊医疗费用报销执行权限定为本市内各级各类定点医疗机构（个体诊所及零售药店暂不纳入），报销不设起付线，按100%报销，人均年报销封顶线为90元，家庭成员可共用，参合农民门诊统筹基金报销时间截止为12月31日，当年未使用及结余部分，将统一结转到下年度全区统筹使用。
2.一般诊疗费及免门（急）诊费补偿
一般诊疗费由门诊挂号费、诊查费、注射费及药事服务费组成，参合农民在定点乡镇卫生院（含社区卫生服务中心）发生的一般诊疗费，新农合基金支付10元/人次·疗程；在定点村卫生室发生的一般诊疗费，新农合基金支付4.5元/人次·疗程，参合农民个人承担0.5元/人次·疗程；在市、区实行药品零加成的公立医院发生的门（急）诊费，新农合支付6元/人次·疗程，以上均实行总额预付管理，其补偿办法按广卫发〔2015〕67号文件精神执行。
3.特殊慢性疾病和重大疾病门诊医药费用补偿
继续执行特殊慢性疾病和重大疾病门诊补偿政策，增加门诊慢性病病种，分类提高补偿标准（具体病种和补偿标准见附件1）。首次申请办理特殊慢性疾病门诊补偿的，须经二级乙等以上公立定点医疗机构鉴定；首次申请办理重大疾病门诊补偿的，须凭省、市卫生计生行政主管部门确定的重大疾病救治医院出具的疾病诊断证明到区新型农村合作医疗管理中心（以下简称区农合中心）办理。凡经鉴定为特殊慢性疾病和重大疾病的，次年起须实行年度复核，每年由本人申请，经村委会证明、各辖区乡镇卫生院核实、鉴定，报区农合中心批准备案后，列入当年慢性疾病和重大疾病补偿，否则，视为放弃继续享受补偿。享受慢性疾病及重大疾病门诊补偿的参合农民，须于当年12月底持定点医疗机构或重大疾病定点医院门诊原始发票和处方，到户籍所在地新农合经办机构报销补偿费用，一般政策适宜人群门诊慢性病及重大疾病报销限享受一个病种/年·人，原则上不予叠加；建卡贫困对象享受门诊慢性病及重大疾病政策以区新农合中心审批确认病种为准，可叠加享受不超过两个病种报销待遇，确因门诊慢性病及重大疾病并发、费用负担过重的，经新农合补偿后，可通过民政门诊医疗救助政策获得补充救助。
（二）住院统筹补偿
1.普惠制住院补偿政策见下表：
|
医 疗 机 构
|
补偿方案
|
|
起付线（元）
|
可报销费用补偿比（%）
|
|
区内乡镇卫生院(含社区)
|
150
|
90（含基药）
|
|
区内区级公立定点医疗机构
|
400；350（儿科）
|
80
|
|
区内民营定点医疗机构
|
400
|
75
|
|
区外市内民营定点医疗机构
|
550
|
55
|
|
市内公立三甲综合定点医疗机构
|
900
|
55
|
|
市内公立三甲专科定点医疗机构
|
850
|
55
|
|
市内公立三乙综合定点医疗机构
|
800
|
55
|
|
市内公立三乙专科定点医疗机构
|
800
|
60
|
|
省内省级定点医疗机构
|
1000
|
50
|
|
非定点医疗机构
|
1200
|
40
|
2.建卡贫困对象住院报销。按照国家精准扶贫“五个一批”战略部署和《四川省卫生计生专项扶贫实施方案及2016年工作计划》等相关精神，我区从2016年起，对建卡贫困对象（以全区当年锁定贫困对象名单为准）住院实行倾斜式报销政策，具体为：建卡贫困对象在区内住院，患者仅需自付10%即可，其余90%：乡镇卫生院通过新农合报销85%+民政救助5%实现；区级公立医院通过新农合报销费用（住院总费用-目录外费用-住院起付线400元）×90%+民政救助（总费用的10%）+医院减免费用（大型检查费用的50%+诊疗费用的5%）+财政“兜底”费用（不足总费用的90%）实现。确因病情需要经区级公立定点医疗机构及区新农合中心审批备案转诊至区外公立定点医疗机构救治的（危、急、重症可延长至入院后7个工作日内补办转诊手续），享受上浮10%报销政策。
3.区中医院执行区内乡镇卫生院住院报销政策；昭化片（含昭化镇、红岩镇、朝阳乡、沙坝乡、大朝乡）参合农民到利州区人民医院、利州区中医院及青牛乡、陈江乡参合农民到剑阁县人民医院及中医院住院均执行起付线为400元、补偿比为75%的报销政策；参合农民在区内定点医疗机构住院治疗的中药饮片和中医适宜技术、市县（区）确定的定点救治医院住院的肺结核病（耐多药型已享受重大疾病报销政策及建卡贫困对象已享受劳动能力恢复病种倾斜报销政策除外）、艾滋病与重症性病毒性肝炎等重大传染病及重性精神病经区新农合中心审批同意后，其报销比例在相应类别医疗机构基础上提高10%报销，但中医适宜技术运用每天不超过两项一次，精神类疾病住院非药物治疗项目每天不超过三项一次且当日不得重复开展，凡超出部分由定点医疗机构承担。
4.参合农民住院费用不足起付线的不予补偿。本市内毗邻我区的乡镇卫生院补偿标准参照区内乡镇（街道）定点医疗机构执行，亭子口库区乡镇参合农民（以各移民乡镇统计名单为准）外迁至区外因病住院的，按区内同等级标准进行补偿。
5.因治疗所必需的医用耗材费用按60%比例进入报销，进口材料及细胞免疫治疗暂不纳入报销。
6.参合农民住院期间，Γ-刀、Ｘ－刀、ＣＴ、心脏及血管造影Ｘ线机（含数字减影设备）、核磁共振、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、彩超、医疗直线加速器等大型设备检查和体外碎石、输血、高压氧等治疗项目以及各种临床监测（术中、术后除外），按55%比例进入报销；住院透析及放疗费用按70%比例进入报销。
7.外伤病人住院报销。区内外伤住院，须经所在村组、乡镇政府、乡镇卫生院新农合经办人员及经治医疗机构共同审核确认无三方责任后方可纳入报销；区外外伤住院出院补偿时须经受伤地居委会真实出具无第三方责任后方可纳入报销；按有关法律规定由新农合基金先行支付后向第三方责任人追偿的，按相应医疗机构扣减起付线后可报销费用的20%予以报销；因疾病导致的外伤按疾病补偿；凡因打架斗殴、酗酒闹事、自杀自残、医疗事故（含医患纠纷医院已赔付）、工伤事故、机动车交通事故所致外伤一律不予报销。
8.参合农民住院正常分娩参照市卫生局《关于印发广元市孕产妇住院分娩补助实施方案（试行）的通知》（广卫办发〔2011〕163号）精神执行限价管理、定额补助。区内住院正常分娩先按国家孕产妇补助项目执行，服务包内限额费用项目承担后由新农合全额补偿，区外住院正常分娩暂按疾病住院报销政策执行。各定点医疗机构要认真执行孕产妇住院分娩临床路径管理规定，严格限价服务，严格掌握剖宫产手术指征，将剖宫产率控制在上级下达的指标以内，凡非因严重并发症超限额费用，超出部分由定点医疗机构承担。
9.新生儿医疗费用报销。当年错过缴费参合期(2月底后)的新生儿因病住院可随已参合父（母）亲享新农合各项报销政策，但其住院补偿只包括住院诊疗等基本医疗费用，不包括生活及预防保健类费用。享受时间从出生之日起至当年12月31日止，下年度应以家庭成员身份参合后方可享受新农合补偿政策。
10.参合患者入院前发生的门诊费用不得纳入本次住院报销范围；参合患者在区内定点医疗机构住院期间，确因病情需要到上级定点医疗机构检查产生的费用原则上可纳入本次住院补偿范围。
11.稳步推行分级诊疗制度。积极引导参合农民理性选择就诊医院，通过比例杠杆及差异化补偿措施，切实控制病人不合理流向，进一步提高区内基层医院病床使用率及就诊率，严格执行“下转上”起付线补差和“上转下”免起付线政策。
12.住院“保底”报销政策。紧扣“缩小参合农民区域性补偿差距、维护政策公平”目标，对省内省级定点院住院及非定点住院患者实际补偿比偏低的，实行“保底”补偿，即：省内省级定点住院实际补偿比低于35%的按35%“保底”，非定点住院实际补偿比低于30%的按30%“保底”，但“保底”补偿受益人群须限定为住院总费用达相应起付线的2倍及以上群体，凸显新农合“保大病”优势。
13.年度封顶线。2016年，参合农民年度封顶线为30万元/人。
（三）提高重大疾病医疗保障水平
对终末期肾病等重大疾病(具体病种及补偿标准见附件2)按照省卫生厅、省财政厅、省民政厅、省发改委《关于印发四川省提高农村居民重大疾病医疗保障水平工作实施方案（试行）的通知》（川卫办发〔2013〕7号）及省卫生计生委、省财政厅《关于调整新农合部分报销政策的通知》（川卫办发〔2014〕322号）相关文件精神，执行“分级、定点、申报（限入院后5个工作日内）、限额（定额）”政策，重大疾病经定点救治但未入径治疗的，经区新农合管理中心审批备案（限入院后7个工作日内）后上浮10%报销，重大疾病因自动出院、转院、死亡等特殊原因中途退出临床路径，以及未在省、市卫生计生行政主管部门确定的定点医疗机构救治的，一律按普通疾病补偿；在一个参合年度内，重大疾病患者因同种疾病限享受一次重大疾病医疗保障政策。
四、推行支付方式改革
（一）总额预付
稳步推行总额包干支付方式改革，区农合中心年初与定点医疗机构签定年度住院次均费用及补偿总额“双控费”服务协议，严格协议管理，凡无故拒签服务协议的，一律按非定点机构处理。
（二）推行卫计扶贫劳动能力恢复病种“打捆”付费改革
将服务质量优、控费措施好的定点医疗机构优先纳入我区对白内障、结核病、股骨头坏死、肢体骨折及冠心病（搭桥或支架置入治疗）5个劳动能力恢复病种“打捆”付费改革范围，探索推行“打捆论价、包干付费、垫付结报”模式，充分挖掘医、患、保三方共赢潜能，通过新农合补偿、大病保险赔付、民政救助、残联资助及财政“兜底”等联动发力，实现劳动能力恢复病种住院费用“零支付”，有效助推精准扶贫和精准脱贫。具体见下表：
|
序号
|
疾病
名称
|
临床路径
|
定点医院
|
“打捆”限费标准
|
新农合付费标准（元）
|
结报方式
|
备 注（元）
|
|
1
|
白内障（单侧）
|
复明手术（国产晶体片）
|
区人民医院
|
4500元/例
|
一般人群
|
按政策
报 销
|
出院即报
|
/
|
|
建卡贫困对 象
|
定额补偿2100
|
先诊疗后结 算
|
残联资助1000，民政救助450，财政“兜底”450，医院减免500。
|
|
2
|
肢体骨折（含内固定取除术）
|
住院手术治 疗
|
区、乡两级医院
|
/
|
一般人群
|
按政策
报 销
|
出院即报
|
/
|
|
建卡贫困对 象
|
按总费用60%定补
|
先诊疗后结 算
|
民政救助20%，财政“兜底”20%。
|
|
3
|
冠心病
|
搭桥或支架（国产）置入治疗
|
市一医院
|
40000元/例
|
一般人群
|
按政策
报 销
|
出院即报
|
/
|
|
建卡贫困对 象
|
定额补偿
21000
|
先诊疗后 结 算
|
民政救助10000，财政“兜底”9000。
|
|
4
|
股骨头坏死
|
全髋置换术（国产材料）
|
市二医院、区人民医院、区妇幼保健院
|
30000元/例
|
一般人群
|
按政策
报 销
|
出院即报
|
/
|
|
建卡贫困对 象
|
定额补偿
10800
|
先诊疗后结 算
|
民政救助3000，财政“兜底”14200，医院减免2000。
|
|
75
|
结核病
|
初 治
|
市三医院
|
6000元/人次·疗程
|
一般人群
|
按政策
报 销
|
出院即报
|
/
|
|
建卡贫困对 象
|
定额补偿
3000
|
先诊疗后结 算
|
财政“兜底”3000。
|
|
单耐药
|
8000元/人次·疗程
|
一般人群
|
按政策
报 销
|
出院即报
|
/
|
|
建卡贫困对 象
|
定额补偿
4000
|
先诊疗后结 算
|
财政“兜底”4000。
|
|
耐多药
|
37000元/人次·疗程
|
一般人群
|
按政策
报 销
|
出院即报
|
/
|
|
建卡贫困对 象
|
定额补偿
18500
|
先诊疗后结 算
|
大病保险3500，民政救助8000，财政“兜底”5000,医院减免2000。
|
说明：凡超限额费用一律由定点医疗机构全额承担。
（三）严格执行单病种限费改革
2016年，我区将急性单纯性阑尾炎等10个病种纳入单病种限费改革，具体见下表，其余病种严格执行市卫生计生委关于单病种限费规定。
|
序号
|
单病种名称
|
主操作
|
限 额 费 用（元）
|
备 注
|
|
三 级
|
二 级
|
一 级
|
|
医 院
|
医 院
|
医 院
|
|
1
|
急性单纯性阑尾炎
|
阑尾切除术
|
3000
|
2400
|
1600
|
手术治疗
|
|
经腹腔镜阑尾切除术
|
4000
|
3000
|
/
|
|
2
|
腹股沟疝
|
单侧
|
2800
|
2100
|
1800
|
手术治疗
|
|
双侧
|
3000
|
2400
|
1800
|
|
3
|
胆石症
|
手术治疗
|
4000
|
3200
|
2400
|
手术治疗
|
|
腹腔镜治疗
|
5000
|
4000
|
/
|
|
4
|
扁桃体切除术
|
单侧
|
2000
|
1600
|
1200
|
手术治疗
|
|
双侧
|
3200
|
2500
|
1900
|
|
5
|
肾结石
|
单侧
|
4800
|
4000
|
/
|
手术治疗
|
|
双侧
|
6500
|
5500
|
/
|
|
6
|
输尿管结石
|
单侧
|
4600
|
3800
|
|
手术治疗
|
|
双侧
|
6200
|
5200
|
|
|
7
|
孕产妇单胎住院分娩
|
剖宫术
|
4700
|
3700
|
2500
|
手术治疗
|
|
8
|
慢支炎、肺气肿
|
内科住院
|
2800
|
2500
|
1800
|
内科治疗
|
|
9
|
重性精神病
|
强制收治对象
|
34000
|
/
|
/
|
新农合定补16000，其余由区民政“兜底”补偿，核算到月。
|
|
10
|
内 痔
|
摘除术
|
4500
|
3500
|
2500
|
手术治疗
|
五、补偿结报要求
1.参合农民因病在联网定点医疗机构住院，实行“出院即补”，出院后7日内未办结的，原则上视为自动放弃（外伤病例需核实的除外）；参合农民因病在非联网医疗机构（含定点与非定点医院）住院的，于次年3月1日前到户籍所在地乡镇合管办结算，乡镇合管办报区农合中心复审后直接将补偿款划入参合农民信用社账户，逾期未办理的（外伤病例需核实的除外），视为自动放弃。
2.区、乡两级公立定点医院需在巩固区内现行“垫付结报”惠民便民成果基础上，全面推行建卡贫困对象区内住院“先诊疗后结算”制度，实现贫困对象区内住院及劳动能力恢复病种定点救治费用结算“一站式”办结。区新农合中心要采取切实有效措施，力争将区外市内定点公立联网医院全部纳入建卡贫困对象医疗救治“先诊疗后结算”范围，确保政策惠民与经办便民深度融合。
六、强化宣传，严格监管
（一）区级各相关部门及各乡镇（街道）要采取切实有效措施，通过电视、广播、网络、宣传栏及群众会等多渠道、多形式加大新农合惠民政策与分级诊疗规定，特别是要强化新农合对建卡贫困对象倾斜保障政策的宣传，进一步提高广大干部和参合农民对惠民政策的知晓覆盖面。
（二）严格控制医药费用不合理增长。各定点医疗机构必须认真遵守省卫生厅、省财政厅《关于印发四川省新型农村合作医疗用药目录的通知》（川卫办发〔2012〕725号）及四川省新农合诊疗服务项目等相关规定，严格将次均住院费用、药占比、检查费用占比及新农合报销目录外费用比控制在省、市规定范围内，凡超出相关规定一律由定点医疗机构承担，特殊情况必须使用目录外药品及诊疗项目时，须征得患者（家属）同意，严禁“分解住院”、“转嫁费用”等违规行为发生。
（三）区新型农村合作医疗管理委员会办公室要进一步完善定点医疗机构服务、收费、补偿以及公开监督、投诉举报等定期督查通报制度；区农合中心要严格按照政策规定及行业规范，逗硬协议管理，加大违规（约）处罚力度，建立健全定点医疗机构准入退出与动态监管的长效机制；区纪检、监察部门要加大对定点医疗机构在新农合服务中出现的各种违纪违规行为的查处力度，情节严重的，移送司法机关处理。
七、本方案从2016年5月26日起执行，原来的方案一律废止。本方案由区农合中心负责解释。
附件：1.广元市昭化区2016年新农合慢性疾病及重大疾病
门诊费用分类补偿标准
2.广元市昭化区2016年新农合重大疾病限（定）额
补偿标准
附件1
|
广元市昭化区2016年新农合慢性疾病及重大疾病
门诊费用分类补偿标准（一）
|
|
病种名称
|
政策人群
|
报销比例（%）
|
医疗费用年封顶线（元）
|
放化疗费用年封顶线（元）
|
|
慢性疾病（27种）
|
肝癌
|
建卡贫困对象
|
90
|
2000
|
10000
|
|
一般人群
|
70
|
1000
|
8000
|
|
鼻咽癌
|
建卡贫困对象
|
90
|
2000
|
10000
|
|
一般人群
|
70
|
1000
|
8000
|
|
恶性脑瘤
|
建卡贫困对象
|
90
|
2000
|
10000
|
|
一般人群
|
70
|
1000
|
8000
|
|
非霍奇金淋巴瘤
|
建卡贫困对象
|
90
|
4000
|
10000
|
|
一般人群
|
70
|
2000
|
8000
|
|
胰腺癌
|
建卡贫困对象
|
90
|
2000
|
10000
|
|
一般人群
|
70
|
1000
|
8000
|
|
膀胱癌
|
建卡贫困对象
|
90
|
2000
|
10000
|
|
一般人群
|
70
|
1000
|
8000
|
|
黑色素瘤
|
建卡贫困对象
|
90
|
4000
|
10000
|
|
一般人群
|
70
|
2000
|
8000
|
|
淋巴癌
|
建卡贫困对象
|
90
|
2000
|
10000
|
|
一般人群
|
70
|
1000
|
8000
|
|
骨癌
|
建卡贫困对象
|
90
|
2000
|
10000
|
|
一般人群
|
70
|
1000
|
8000
|
|
强直性脊柱炎
|
建卡贫困对象
|
90
|
3000
|
/
|
|
一般人群
|
70
|
1500
|
/
|
|
风湿病及类风湿病
|
建卡贫困对象
|
90
|
2000
|
/
|
|
一般人群
|
70
|
1000
|
/
|
|
慢性骨髓炎
|
建卡贫困对象
|
90
|
3000
|
/
|
|
一般人群
|
70
|
1500
|
/
|
|
再生障碍性贫血
|
建卡贫困对象
|
90
|
3000
|
/
|
|
一般人群
|
70
|
1500
|
/
|
|
糖尿病（Ⅱ型）
|
建卡贫困对象
|
90
|
2000
|
/
|
|
一般人群
|
70
|
1000
|
/
|
|
高血压病
|
建卡贫困对象
|
90
|
1500
|
注：可放宽到Ⅰ级
|
|
一般人群
|
70
|
1000
|
注：限Ⅲ级以上伴器质性损害
|
|
广元市昭化区2016年新农合慢性疾病及重大疾病
门诊费用分类补偿标准（二）
|
|
病种名称
|
政策人群
|
报销比例（%）
|
医疗费用年封顶线（元）
|
放化疗费用年封顶线（元）
|
|
慢性疾病（27种）
|
风心病
|
建卡贫困对象
|
90
|
2000
|
/
|
|
一般人群
|
70
|
1000
|
/
|
|
冠心病
|
建卡贫困对象
|
90
|
2000
|
/
|
|
一般人群
|
70
|
1000
|
/
|
|
肺气肿、肺心病
|
建卡贫困对象
|
90
|
2000
|
/
|
|
一般人群
|
70
|
1000
|
/
|
|
系统性红斑狼疮
|
建卡贫困对象
|
90
|
2000
|
/
|
|
一般人群
|
70
|
1200
|
/
|
|
抑郁症（恢复期）
|
建卡贫困对象
|
90
|
3000
|
/
|
|
一般人群
|
70
|
1500
|
/
|
|
癫痫病（恢复期）
|
建卡贫困对象
|
90
|
3000
|
/
|
|
一般人群
|
70
|
1500
|
/
|
|
雷诺氏病
|
建卡贫困对象
|
90
|
3000
|
/
|
|
一般人群
|
70
|
2000
|
/
|
|
肺结核病
|
建卡贫困对象
|
90
|
3000
|
/
|
|
一般人群
|
70
|
1200
|
/
|
|
肝硬化（失代偿期）
|
建卡贫困对象
|
90
|
2000
|
/
|
|
一般人群
|
70
|
1000
|
/
|
|
脑中风后遗症
|
建卡贫困对象
|
90
|
2000
|
/
|
|
一般人群
|
70
|
1000
|
/
|
|
器官移植术后抗排异
|
建卡贫困对象
|
90
|
45000
|
可放宽至器官移植医院
|
|
一般人群
|
70
|
35000
|
可放宽至器官移植医院
|
|
矽肺
|
建卡贫困对象
|
90
|
2000
|
/
|
|
一般人群
|
70
|
1000
|
/
|
|
门诊重大疾病(17种〈类〉)
|
肺癌
|
建卡贫困对象
|
90
|
2000
|
10000
|
|
一般人群
|
70
|
1000
|
8000
|
|
宫颈癌
|
建卡贫困对象
|
90
|
2000
|
10000
|
|
一般人群
|
70
|
1000
|
8000
|
|
乳腺癌
|
建卡贫困对象
|
90
|
2000
|
10000
|
|
一般人群
|
70
|
1000
|
8000
|
|
食道癌
|
建卡贫困对象
|
90
|
2000
|
10000
|
|
一般人群
|
70
|
1000
|
8000
|
|
广元市昭化区2016年新农合慢性疾病及重大疾病
门诊费用分类补偿标准（三）
|
|
病种名称
|
政策人群
|
报销比例（%）
|
医疗费用年封顶线（元）
|
放化疗费用年封顶线（元）
|
|
门诊重大疾病(17种〈类〉)
|
结肠癌
|
建卡贫困对象
|
90
|
2000
|
10000
|
|
一般人群
|
70
|
1000
|
8000
|
|
直肠癌
|
建卡贫困对象
|
90
|
2000
|
10000
|
|
一般人群
|
70
|
1000
|
8000
|
|
胃癌
|
建卡贫困对象
|
90
|
2000
|
10000
|
|
一般人群
|
70
|
1000
|
8000
|
|
脑梗死
|
建卡贫困对象
|
90
|
2000
|
/
|
|
一般人群
|
70
|
1400
|
/
|
|
心肌梗塞
|
建卡贫困对象
|
90
|
2000
|
/
|
|
一般人群
|
70
|
1400
|
/
|
|
重性精神病
|
建卡贫困对象
|
90
|
3000
|
/
|
|
一般人群
|
70
|
2100
|
/
|
|
耐多药肺结核
|
建卡贫困对象
|
90
|
3000
|
/
|
|
一般人群
|
70
|
2100
|
/
|
|
1型糖尿病
|
建卡贫困对象
|
90
|
2700
|
/
|
|
一般人群
|
70
|
2100
|
/
|
|
0-14岁儿童白血病
|
建卡贫困对象
|
90
|
2700
|
/
|
|
一般人群
|
70
|
2100
|
/
|
|
甲亢
|
建卡贫困对象
|
90
|
3600
|
/
|
|
一般人群
|
70
|
2800
|
|
|
终末期肾病
|
建卡贫困对象
|
90
|
透析54000，药费及检查费15000
|
|
一般人群
|
70
|
透析45000，药费及检查费12000
|
|
血友病
|
建卡贫困对象
|
报销比例90%，年封顶线31000元
|
|
一般人群
|
报销比例70%，年封顶线23500元
|
|
慢性粒细胞白血病
|
建卡贫困对象
|
报销比例90%，年封顶线64800元（含住院）
|
|
一般人群
|
报销比例70%，年封顶线50400元（含住院）
|
|
注：以上各病种补偿均不设起付线。
|
附件2
|
广元市昭化区2016年新农合重大疾病限（定）额
补 偿 标 准（一）
|
|
疾病名称
|
省级定点医院（万元）
|
三级医院（万元）
|
二级医院（万元）
|
备 注
|
|
限（定）额标准
|
新农合支付标准
|
限（定）额标准
|
新农合支付标准
|
限（定）额标准
|
新农合支付标准
|
|
艾滋病机会性感染
|
0.85
|
0.60
|
0.80
|
0.56
|
0.65
|
0.49
|
支付标准包括患者每次住院期间发生的费用（含一周期化疗或放疗）
|
|
耐多药肺结核
|
1.64
|
1.15
|
1.53
|
1.07
|
|
|
含全年门诊治疗费用
|
|
唇腭裂
|
唇裂
|
0.50
|
0.35
|
0.48
|
0.34
|
0.45
|
0.34
|
在定点医疗机构行唇裂、腭裂修复术的费用纳入
|
|
腭裂
|
0.62
|
0.43
|
0.60
|
0.42
|
0.56
|
0.42
|
|
肺 癌
|
3.40
|
2.38
|
3.04
|
2.13
|
2.70
|
2.03
|
在定点机构实施手术治疗发生的费用纳入（含一周期化疗或放疗）
|
|
宫颈癌
|
2.0
|
1.4
|
1.78
|
1.25
|
1.58
|
1.19
|
在定点机构实施手术治疗发生的费用纳入（含一周期化疗或放疗）
|
|
乳腺癌
|
改良根治术
|
2.30
|
1.61
|
2.19
|
1.53
|
2.0
|
1.50
|
在定点机构实施手术治疗发生的费用纳入（含一周期化疗或放疗）
|
|
保乳术
|
2.10
|
1.47
|
2.0
|
1.40
|
1.80
|
1.35
|
|
食道癌
|
3.50
|
2.45
|
3.36
|
2.35
|
2.80
|
2.10
|
行食道癌切除消化道重建术的费用纳入（含一周期化疗或放疗）
|
|
结肠癌
|
3.40
|
2.38
|
3.20
|
2.24
|
2.50
|
1.88
|
行结肠癌根治切除术的费用纳入（含一周期化疗或放疗）
|
|
广元市昭化区2016年新农合重大疾病限（定）额
补 偿 标 准（二）
|
|
疾病名称
|
省级定点医院（万元）
|
三级医院（万元）
|
二级医院（万元）
|
备 注
|
|
限（定）额标准
|
新农合支付标准
|
限（定）额标准
|
新农合支付标准
|
限（定）额标准
|
新农合支付标准
|
|
直肠癌
|
腹会阴切联合切除
|
3.90
|
2.73
|
3.70
|
2.59
|
3.0
|
2.25
|
行直肠癌根治切除术的费用纳入（含一周期化疗或放疗）
|
|
低位前切术
|
3.60
|
2.52
|
3.40
|
2.38
|
2.70
|
2.03
|
|
胃 癌
|
根治术
|
3.97
|
2.78
|
3.78
|
2.65
|
2.70
|
2.03
|
行胃癌根治切除术的费用纳入（含一周期化疗或放疗）
|
|
联合脏器切除术
|
4.20
|
2.94
|
4.0
|
2.80
|
2.80
|
2.10
|
|
血友病
|
|
|
3.36
|
2.35
|
|
|
仅指门诊治疗费用,使用血浆源性因子Ⅷ制剂
|
|
重性精神病
|
0.53
|
0.37
|
0.5
|
0.35
|
0.4
|
0.3
|
单次住院费用
|
|
Ⅰ型糖尿病
|
|
|
0.60
|
0.42
|
0.46
|
0.35
|
单次住院费用
|
|
甲亢
|
|
|
0.60
|
0.42
|
0.40
|
0.30
|
指住院手术治疗费用
|
|
脑梗死
|
1.26
|
0.88
|
1.20
|
0.84
|
1.0
|
0.75
|
指发病时间2周以内，头部CT/MRI排除颅内出血拿入病种付费。血管介入治疗等费用不纳入此比例
|
|
慢性粒细胞白血病
|
|
|
7.20
|
5.04
|
|
/
|
含全年住院、门诊治疗费用
|
|
急性心肌梗塞
|
1.26
|
0.88
|
1.20
|
0.84
|
0.7
|
0.53
|
冠状动脉造影及冠状动脉介入治疗不纳入
|
|
儿童先心病
|
室间隔缺损治疗收费标准3万元
|
0-14周岁（含14周岁），定点医疗机构治疗（新农合报销70%，民政救助20%）
|
|
房间隔缺损治疗标准2.5万元
|
|
动脉导管未闭治疗标准2.5万元
|
|
肺动脉瓣狭窄治疗标准2万元
|
|
广元市昭化区2016年新农合重大疾病限（定）额
补 偿 标 准（三）
|
|
疾病名称
|
省级定点医院（万元）
|
三级医院（万元）
|
二级医院（万元）
|
备 注
|
|
限（定）额标准
|
新农合支付标准
|
限（定）额标准
|
新农合支付标准
|
限（定）额标准
|
新农合支付标准
|
|
儿童白血病
|
急性淋巴细胞白血病
|
0-14周岁儿童第一年8万，第二年3万，第三年1万。在定点医疗机构治疗（新农合报销70%，民政救助20%）
|
|
急性早幼粒细胞白血病
|
|
儿童笨丙
酮尿症
|
普通型苯丙酮尿（PKU）按70%补偿
|
0—3周岁
|
补偿范围：门诊检查费用及治疗用低苯丙氨酸食品费用
|
新农合限额1.2万元/年
|
|
4—14周岁
|
新农合限额1.7万元/年
|
|
四氢生物蝶呤缺乏症（BH4D）按70%补偿
|
0—3周岁
|
补偿范围：门诊检查费用及专用药品费用；BH4D (DHPR缺乏症)所需特殊奶粉费用
|
新农合限额1.5万元/年
|
|
4—14周岁
|
新农合限额2.0万元/年
|
|
先天性甲状腺功能低下
|
补偿范围：0—7岁；筛查费用全额报销；后续治疗费用按70%报销。
|
后续治疗新农合限额1.5万元/年
|
|
先天性肾上腺皮质增生症
|
补偿范围：0—7岁；筛查费用全额报销；后续治疗费用按70%报销。
|
后续治疗新农合限额1.5万元/年
|
|
葡萄糖—6—磷酸脱氢酶缺乏症
|
补偿范围：0—7岁；筛查费用全额报销；后续治疗费用按70%报销。
|
后续治疗新农合限额1.5万元/年
|
备注：以上病种须经省、市卫计部门发文确认的定点救治医院出具的票据方可纳入报销，非定点医疗机构及零售药店票据原则上不予报销。
信息公开选项：主动公开
抄送：区委办，区人大常委会办，区政协办，区纪委，区法院，区
检察院，区人武部。