2020年11月28日下午5点20分，广元建工工业化建筑有限公司承建的广元市装配式建筑产业园建设项目在实施部品部件生产基地厂房建设虹吸排水管道安装作业过程中，发生一起因机械伤害致一人死亡的事故。
为了查明事故原因，认定事故性质和责任，根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》、四川省《生产安全事故报告和调查处理规定》及广元市昭化区人民政府《关于同意授权区应急管理局组织调查处理本级管辖权限内一般生产安全事故的批复》（昭府函〔2019〕57号）的有关规定，2020年12月2日，广元市昭化区应急管理局牵头成立了广元建工工业化建筑有限公司“11·28”一般机械伤害事故调查组（以下简称调查组），对该事故依法开展调查。
调查组本着科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过现场勘查、操作验证、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，对有关责任单位、责任人员的处理和事故防范及整改措施提出了建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）项目基本概况
广元市装配式建筑产业园建设项目，位于昭化区杏花村，总投资为5.3亿元，项目分两期建设，其中一期投资为1.7亿元，征地约197亩，新建生产厂房3万平方米以及办公科研楼、倒班房及配套附属设施等，装配式建筑一期建成预制混凝土构建自动化生产线2条及钢筋自动化生产线1条，可年产预制混凝土部品部件10万立方米；本工程平面投影面积为23510.96平方米，厂房建筑高度17.4米，搅拌站建筑高度为24.9米。该项目一期分阶段实施，第一阶段实施的部品部件生产基地厂房建设总投资3900余万元。事故发生时，正进行部品部件生产基地厂房建设虹吸排水管道安装作业。
（二）施工单位情况
该项目建设单位与施工单位均为广元建工工业化建筑有限公司，该公司成立于2016年3月9日，经济类型为国有企业，注册资本人民币伍仟万元整，公司地址：四川省广元市昭化区元坝镇京兆路78号人才公寓6楼；统一社会信用代码91510800MA6252DX5C，法定代表人赵国杰；公司具有建筑工程施工总承包贰级等资质，资质证书编号D251420992；《安全生产许可证》编号（川）JZ安许证字〔2005〕001393，各证照均合法有效。该公司2019年9月25日组建装配式建筑部品部件生产基地建设项目部，并任命廖柏淋为项目部经理全面负责项目施工。
（三）监理单位情况
项目监理单位四川华士建设工程管理有限公司，成立于2003年9月30日，法人代表刘波，统一社会信用代码91510802205807991U，公司地址：广元市利州区万源白龙路托斯卡纳A区8-3栋3F1号商铺；该公司具备房屋建筑工程监理乙级资质，资质证书编号E251029278-4/3，该公司于2019年10月1日与广元建工工业化建筑有限公司签订《建设工程监理合同》，10月8日成立广元市装配式建筑产业园建设项目监理部，并任命王兴龙为项目总监理工程师。
（四）事故勘验情况
事故发生于昭化区元坝镇杏树村一社（小地名：何家坝），装配式建筑部品部件生产基地钢结构厂房东南侧。事故现场停放一辆高空作业平台车，其伸缩臂指向东北方向（以东北方向为正前方，下同），前端吊篮置于地面。
1、高空作业平台车相关情况。（1）该平台车系湖南星邦重工有限公司生产，出厂日期2020年4月，产品型号：GTBZ28J，出厂编号：0503200523，额定承载：250kg，旋转角度：360度，外形尺寸：13.22m×2.49m×2.88m，最大平台高度：20米。经现场操作验证，平台车行走（前行、后退）、制动、升举、下降、旋转、主臂架伸缩、吊篮转向及电路、油路各控制开关、报警系统等性能正常。（2）该平台车吊篮长2.41米、宽0.97米、高1.14米，可视部位涂红色漆，吊篮上下两层栏杆，控制平台处栏杆比周边栏杆高出0.35米，控制平台的保护罩呈开放状态，吊篮挡脚板高0.18米，底部系网状钢结构，并安装有脚踏控制开关一个，脚踏控制开关设有半封闭保护罩。（3）吊篮的栏杆上搭放（未拴挂）一根保险带，经调查，该保险带系作业人员曾伟耘佩戴，事故发生后，曾伟耘抢救简胜时解下放置。吊篮内存放角钢制三角形支架、抱箍、PC管卡多个及PC管热熔器一个。
2、钢结构厂房东南侧横梁情况。（1）该厂房东南侧自下而上共计16根工字钢结构横梁，间距1.4米,横梁由白色涂漆覆盖保护，宽0.2米，厚0.1米，经现场操作验证，吊篮外侧能够进入上下两根横梁，吊篮控制平台部位不能进入。（2）第13根横梁上部内侧边缘有三道明显擦挂痕迹，痕迹上夹杂有红色涂漆，与吊篮涂漆颜色相符，且擦挂痕迹由内向外逐渐变淡、变浅，左边（由外面向横梁，下同）两道擦挂痕迹各长0.07米且相距0.07米，右侧擦挂痕迹长0.07米，左右两侧擦挂痕迹相距近3米。（3）第14根横梁下部外侧边缘有4道擦挂痕迹，痕迹上夹杂有红色涂漆，与吊篮涂漆颜色相符，且由外向内逐渐变淡、变浅，左边三道擦挂痕迹各长0.09米、0.12米、0.1米，右边擦挂痕迹长0.11米，左右擦挂痕迹相距2.6米，之间的横梁上有一道明显的横向划痕，且横梁上的白色涂漆被划掉。
3、事故现场其他有关情况。（1）厂房东南侧地面上散落大量血迹，面积约2.7米×3.3米，吊篮内控制平台上面、正侧面，吊篮内支架及抱箍上都散落有明显血迹，吊篮底部钢网上有大量浓稠血迹。（2）事故现场有两顶安全帽，一顶红色的安全帽在吊篮外地面，无损坏痕迹，另一顶黄色安全帽在厂房内地面，顶部有多处白色涂料痕迹，经调查证实，黄色安全帽系死者生前作业时佩戴。（3）事故现场无任何安全警示标志标牌，无施工现场封挡设施。
（五）相关单位履行安全生产管理职责情况
1、广元建工工业化建筑有限公司装配式建筑部品部件生产基地建设项目部（以下简称项目部），按照有关法律法规履行安全生产主体责任：一是明确了项目部各岗位人员安全生产岗位职责并层层签订了安全生产责任书；二是组织制定了《安全施工管理制度》《安全检查与隐患整改制度》《安全生产责任制考核办法》等安全生产管理制度和《起重机安全操作规程》等25项操作规程，制定了《高空作业专项方案》并按规定报审；三是组织开展了针对各施工班组的三级安全教育培训和安全技术交底等工作；四是安全管理人员持续开展安全巡查并填写安全日志，公司领导及项目经理定期组织召开安全生产专题会议，并不定期组织开展安全检查，及时督促整改检查发现的问题。
2、四川华士建设工程管理有限公司广元市装配式建筑产业园建设项目监理部（以下简称监理部），按照法律法规和工程建设强制性标准实施监理：一是组织召开了第一次监理例会，并明确了监理部各岗位人员监理职责；二是制定并实施《监理规划》和《监理实施细则》；三是按规定审核施工单位报审的《高空作业专项方案》等各类报审资料；四是按规定对危险性较大的施工作业全过程进行旁站监理并填写监理日志；五是持续开展施工现场安全监理巡查，及时督促整改巡查发现的安全隐患。
3、广元市昭化区住房和城乡建设局（以下简称区住建局），按照“管行业必须管安全生产”的原则履行该项目的监督管理职责：一是受理该项目的报监登记后及时明确了该项目安全监督管理责任人员；二是不定期组织施工单位召开安全生产专题会议，及时传达并督促落实区委、区政府安全生产会议精神和安排部署；三是将该项目的监督管理纳入三年行动计划和“排险除患”集中整治工作，对项目部安全管理资料和施工现场的安全管理进行了全面的执法检查；四是按要求对检查发现的安全隐患的整改情况进行复查验收，做到安全隐患闭环销号。
4、元坝镇人民政府，按照安全生产“属地管理”的原则，履行对该项目施工的监督管理职责：一是组织施工单位召开安全生产专题会议，及时传达并督促落实区委、区政府安全生产会议精神和安排部署；二是督促项目部与相关单位、个人签订安全生产目标管理责任书；三是督促施工单位建立健全各类安全生产管理制度、操作规程，完善隐患排查治理长效机制；四是对施工现场开展安全检查，督促施工单位及时整改检查发现的各类安全隐患，并实行销号登记。
二、事故发生经过、应急救援及直接经济损失情况
（一）事故发生经过
2020年11月28日（周六）15点左右，虹吸排水管道安装作业人员简胜（班组长）操作高空作业平台车，将自己和另一名安装作业人员曾伟耘运送至部品部件生产基地厂房东南侧第13根与第14根钢结构横梁之间，对房顶边缘漏水的虹吸排水管道进行再次熔接安装处理。为便于作业，简胜操作高空作业平台车吊篮从第13、14两根钢结构横梁之间斜伸入厂房内并停放在第13根横梁上，与曾伟耘在厂房内站在吊篮中进行虹吸排水管道熔接安装作业。17点20分，安装作业结束，为尽快将吊篮从13、14两根钢结构横梁之间退出，简胜操作平台车吊篮上升的同时就直接开启吊篮平移功能，致使其头部撞击在第14根横梁并产生强力摩擦，导致吊篮发生剧烈晃动，并在第13、14两根钢结构横梁之间上下碰撞而发生事故。
（二）事故应急救援情况
事故发生后，在地面配合安装作业的人员李*国先后拨打120急救电话、110报警电话求救，曾伟耘经多次尝试将平台车吊篮降至地面。昭化区人民医院救护车赶到现场后，医护人员立即对简胜实施紧急救治。18点16分，简胜经抢救无效死亡。事故发生相关情况随即报告至广元建工工业化建筑有限公司，并逐级报至元坝镇政府、区公安分局、区应急管理局等部门。相关单位接到报告后，立即组织人员赶赴事故现场，开展应急处置、现场勘验及善后工作。现善后工作已经结束，没有造成严重社会影响。
（三）死伤情况及直接经济损失
1.死伤情况：该事故导致死亡1人，死者简某，男，汉族，身份证号513701********7430，系装配式建筑部品部件生产基地建设项目虹吸排水管道安装作业人员（班组长）。事故发生后，经区公安分局鉴定，简某系严重颅脑损伤死亡。该事故没有其他人员受伤。
2.直接经济损失：本次事故造成死者家属赔偿金及其他相关费用等直接经济损失合计180万元。
三、事故发生原因及事故性质
（一）直接原因
简某，高空作业平台车操作人员，安全意识不强，违反《高空作业平台车安全操作手册》规定，未规避障碍物（第14根横梁）冒险操作高空作业平台车吊篮，其不安全操作行为是导致事故发生的直接原因。
（二）间接原因
广元建工工业化建筑有限公司，在实施装配式建筑部品部件生产基地建设项目过程中，履行安全生产主体责任不到位：一是以高空作业平台车生产厂家的《安全操作手册》代替操作规程，未结合该项目施工实际组织制定《高空作业平台车安全技术操作规程》，致使高空作业平台车操作人员无操作规程遵循；二是安全隐患排查不到位，未及时发现并消除“未制定《高空作业平台车安全技术操作规程》”事故隐患；三是相关人员未严格履行安全生产岗位职责，有关人员离开施工现场时，未全面停止虹吸排水管道安装作业并撤出作业人员，致使虹吸排水管道安装作业缺乏有效的安全监管。
（三）事故性质
经调查认定，该事故是一起一般生产安全责任事故，事故类别为机械伤害，所属行业是建筑安装业。
四、事故责任认定及处理建议
（一）责任单位及处理建议
广元建工工业化建筑有限公司，在实施装配式建筑部品部件生产基地建设项目过程中，履行安全生产主体责任不到位：以高空作业平台车生产厂家的《安全操作手册》代替操作规程，未结合该项目施工实际组织制定《高空作业平台车安全技术操作规程》，致使高空作业平台车操作人员无操作规程遵循；安全隐患排查不到位，未及时发现并消除“未制定《高空作业平台车安全技术操作规程》”事故隐患。其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十一条第一款、《安全生产法》第三十八条第一款的规定，对本次事故的发生负有重要管理责任。依据《安全生产法》第一百零九条、《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条的规定，建议由广元市昭化区应急管理局依法给予20万元以上50万元以下罚款的行政处罚。
（二）责任人员及处理建议
1.简某，系装配式建筑部品部件生产基地建设项目虹吸排水管道安装作业人员（班组长），安全意识不强，违反高空作业平台车《安全操作手册》规定，未规避障碍物（第14根横梁）冒险操作高空作业平台车吊篮导致事故发生。其行为违反了《四川省安全生产条例》第四条第二款的规定，对本次事故的发生负有主要直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议免于安全生产行政责任追究。
2.敦*民，男，汉族，身份证号510811********4277，系装配式建筑部品部件生产基地建设项目专职安全员。其履行安全管理岗位职责不到位，未及时发现并消除“未制定《高空作业平台车安全技术操作规程》”事故隐患。其行为违反了《安全生产法》第二十二条第（五）项、《建设工程安全生产管理条例》第二十三条第二款的规定，对本次事故的发生负有重要管理责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第（二）项及《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》第三十八条的规定，建议由广元市昭化区应急管理局依法给予5000元以上2万元以下罚款的行政处罚。
3.李*伟，男，汉族，中共党员，身份证号510812********3973，系广元建工工业化建筑有限公司副总经理兼任项目部技术负责人，履行安全管理岗位职责不到位：以高空作业平台车生产厂家的《安全操作手册》代替操作规程，未结合该项目施工实际组织制定《高空作业平台车安全技术操作规程》，致使高空作业平台车操作人员无操作规程遵循。其行为违反了《安全生产法》第二十二条第（一）项的规定，对本次事故的发生负有重要管理责任。建议：（一）由广元建工工业化建筑有限公司纪检部门依照相关规定予以问责处理；（二）依据《四川省安全生产条例》第七十八条第（二）项及《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》第三十八条的规定，由广元市昭化区应急管理局依法给予5000元以上2万元以下罚款的行政处罚。
4.廖*淋，男，汉族，身份证号511381********0250，系项目部经理，履行安全生产主要负责人职责不到位：11月28日值班期间，提前离开施工现场时，未全面停止虹吸排水管道安装作业并撤出作业人员，致使虹吸排水管道安装作业缺乏有效的安全监管；以高空作业平台车生产厂家的《安全操作手册》代替操作规程，未结合该项目施工实际组织制定《高空作业平台车安全技术操作规程》，致使高空作业平台车操作人员无操作规程遵循。其行为违反了《安全生产法》第十八条第（二）项的规定，对本次事故发生负有重要管理责任。依据《安全生产法》第九十二条第（一）项及《生产安全事故罚款处罚规定》第十八条第（一）项的规定，建议由广元市昭化区应急管理局依法给予处上一年收入30%罚款的行政处罚。
5.冉*春，男，汉族，身份证号510824********2376，系监理部专职监理，履行监理职责不到位：在实施工程项目监理过程中未及时发现并消除“未制定《高空作业平台车安全技术操作规程》”事故隐患；11月28日值班期间，提前离开施工现场时，未督促施工单位全面停止虹吸排水管道安装作业并撤出作业人员，致使虹吸排水管道安装作业缺乏有效的安全监管。其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条第三款的规定，对本次事故发生负有重要管理责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第（二）项及《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》第三十八条的规定，建议由广元市昭化区应急管理局依法给予5000元以上2万元以下罚款的行政处罚。
（三）调查发现其他问题的处理建议
1.区住建局，在履行行业监管职责过程中，未采取有效措施纠正或制止该项目有关人员“未到岗履职”的问题。建议：（一）区住建局向广元市昭化区人民政府作出深刻检讨；（二）区住建局依据本单位相关管理制度对负责该项目安全监督管理职责的质量安全事务中心干部张少松予以处理。
2.元坝镇人民政府，在领导班子分工中，未明确领导人员对该项目的安全管理职责。建议：由区安办责令元坝镇人民政府立即整改并对元坝镇进行警示约谈。
五、事故防范和整改措施建议
“11·28”机械伤害事故反映出装配式建筑部品部件生产基地建设项目在实施过程中存在的安全生产管理、隐患排查治理、值班值守管理等严重问题，为防止类似事故再次发生，建议如下：
（一）广元建工工业化建筑有限公司，要深刻吸取事故教训，认真整改安全生产管理方面存在的问题。要组织制定并完善《高空作业平台车安全技术操作规程》及其他施工机械安全技术操作规程；要组织制定符合工程建设实际的值班制度、请销假制度等各类安全生产管理制度并严格落实；要加强从业人员安全教育培训工作，提升从业人员安全意识和生产安全事故防范能力；要加强项目部各岗位人员教育管理，强化各岗位人员履行安全生产岗位职责的纪律意识和责任意识；要全面加强施工现场安全隐患排查治理，发现并消除各类事故隐患，及时纠正和制止安全生产违法违规行为，防止类似事故再次发生。
（二）四川华士建设工程管理有限公司，要加强该项目监理部的管理，督促项目监理部完善值班制度和请销假制度等安全生产管理制度；要督促监理部各岗位人员认真履行安全监管岗位职责，严格按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理；要督促施工单位加强安全隐患排查治理，消除各类事故隐患，督促从业人员遵守安全生产管理制度及操作规程，采取有效措施纠正和制止安全生产违法违规行为，确保工程项目顺利实施。
（三）区住建局，要严格按照“管行业必须管安全生产”的原则履行行业监管职责，要结合本次事故教训，组织同类工程建设有关单位召开安全警示教育会议；要组织执法人员对辖区工程建设领域全面开展执法检查，对检查发现的问题要督促施工单位认真整改；要严厉查处工程建设领域存在的安全生产违法违规行为，确保我区建筑工程建设领域安全持续稳定。
（四）元坝镇政府，要严格按照安全生产“属地管理”原则，认真履行工程建设项目监管职责；要明确班子成员对工程项目建设安全管理的职责；要加大对工程建设安全施工的检查频次，及时报告并采取有效措施处理检查发现的重大事故隐患；要督促施工单位履行安全生产主体责任，确保人民群众生命财产安全，维护社会稳定。
广元建工工业化建筑有限公司
“11·28”一般机械伤害事故调查组
2021年1月15日