广元市基本医疗保障办法
2022年12月，市政府印发了《广元市基本医疗保障办法》（广府规〔2022〕2号）（以下简称《办法》）。本《办法》将于2023年1月1日起执行。现对有关内容解读如下：
《办法》出台背景
国家医疗保障局成立以来，医保新政策不断出台，先后健全三重医疗保障制度体系，规范待遇保障清单内容，改革支付方式和监管机制。国务院办公厅、省政府先后对改革职工医保个人账户建立门诊共济保障机制作出了制度安排，并在2023年1月1日启动实施。加之我市主要医保政策出台时间较久，一些政策环境已发生变化，与我市经济社会现状不相适应，政策不成体系、碎片化现象突出，不便于参保群众学习、查询、运用，需要归集整理、健全完善。
《办法》主要特点
一、集成医疗保障全部职能。我市整合卫健、发改、民政、人社等部门职能，成立了医疗保障局以来，相关工作仍然沿用以前各部门出台文件。本《办法》将医疗价格、医疗救助、医疗服务、医疗保险等相关政策进行归并，形成了医疗保障政策体系。本《办法》将职工医保、城乡居民医保、生育保险、大病保险、医疗救助等政策进行整合，明确医疗保障管理部门、定点医药机构、参保群众在医疗保障工作中的权利和义务，有利于医保、医疗、医药联动改革的整体性、系统性、协同性。
二、对标国省医疗保障上位政策。本《办法》对标对表《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《国家医保局 财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》《四川省人民政府办公厅关于印发四川省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法的通知》《四川省人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》等文件精神，涵盖国家、省医疗保障政策、经办管理服务要求等各项决策部署，医疗保障理念与时俱进，医疗保障内容全面具体。
三、传承医疗保障本地特色。医疗保障局成立以来，我市医疗保障工作取得了显著成绩，积累了全国全省可复制可推广的特色经验。本《办法》全面梳理2001年以来我市医疗保险地方政策，将得到广泛认可的医保基金市级统筹、医疗服务属地管理、医保经办"六个统一"、医保付费多措并举、医保责任多方共担等经验做法收纳其中，在医疗保障事业中继续发挥作用，为旧政策赋予了新使命。
四、促进医疗保障便民惠民。认真落实党的二十大精神，坚持以人民为中心的发展理念，从参保缴费、待遇保障、医疗服务等多方位努力顺应民之呼声。降低职工医保缴费费率，减轻企业负担，优化营商环境；建立职工医保门诊统筹制度，提高异地住院医疗费报销比例，把更多医疗费用纳入报销，切实减轻群众医疗费用负担；医疗费一单制联网结算，医保服务全程网办、镇村同办，通过信息化举措为群众提供高质量医疗保障服务。
主要修订内容办法
一、调整职工医保费率
"统账结合"单位缴费费率下调0.5个百分点，"单建统筹"缴费费率增加0.5个百分点，个人不再缴费。
原政策：统账结合缴费费率9%，其中单位7%，个人2%；单建统筹缴费费率4.5%，其中单位3.5%，个人1%。
新政策：统账结合缴费费率8.5%，其中单位6.5%，个人2%；单建统筹缴费费率为5%，个人不缴费。调整理由：
1.落实国家政策需要。国家待遇清单制度明确职工医保单位缴费费率达6%左右，个人缴费全部划入个人账户。
2.目前征缴比例偏高。目前我市职工医保费率略高于全省部分地市，有一定下调空间。
3.平衡制度之间关系。本次“单建统筹”（特困单位只保住院）费率增加0.5个百分点后，仍比"统账结合"单位缴费低1.5个百分点，但缩小了两种缴费制度之间的差距，有利于制度公平、避免了投机行为、保护了群众利益。
4.支持优化营商环境。该政策实施后将减轻企事业单位负担。
二、调整职工医保缴费年限
原政策：退休时最低累计缴费年限为：男25年、女20年，退休时连续缴费15年，市内最低缴费年限10年。
新政策：退休时最低累计缴费年限为：男25年、女20年、市内最低缴费年限15 年。
调整理由：当前职工医保统筹层级较低，参保人员流动频繁，因缴费年限引发的退休矛盾较多。为解决部分人员在我市缴费时间较长，因各种原因又不能在其它地区退休等问题，取消连续缴费15年，延长市内缴费年限5年，允许参保人自愿选择退休地，达到最低缴费年限即可在我市享受医保待遇。
三、改革职工医保个人账户建立门诊统筹制度
原政策：职工医保无门诊统筹。在职人员个人账户按缴费基数的一定比例划入，退休人员按退休金的比例划入。划入比例为：45岁以下3%、45岁至退休3.5%、退休后4%。
新政策：在职人员个人账户划入比例为缴费基数的2%，退休人员个人账户划入比例为2022年全市退休人员平均养老金的2.8%。普通门诊医疗费纳入医保报销。一个自然年度政策范围内医疗费超过起付标准的费用纳入医保报销范围，起付标准：在职人员200元、退休人员150元。报销比例：三级医疗机构和零售药店50%、二级及以下医疗机构60%，退休人员报销比例提高10个百分点。限额：在职人员不超过1500元、退休人员不超过2000元，“单建统筹”人员限额标准减半。
调整原因：贯彻落实《四川省人民政府办公厅关于印发四川省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法的通知》要求，严格执行个人账户划入标准和门诊报销比例，把门诊费用纳入统筹基金报销，根据我市基金承受能力，制定年度限额，我市限额标准在全省处于中等水平。
四、调整异地就医报销政策
原政策：职工医保报销比例为：一级及以下医院95%、二级医院86%、三级医院84%、转院到市外80%、未转院到市外65%。
居民医保报销比例为：一级及以下医院90%、二级医院80%、三级医院60%、转院到市外60%、未转院到市外50%。
新政策：职工医保报销比例为：一级及以下医院95%、二级医院88%、三级医院84%。
居民医保报销比例为：一级及以下医院90%、二级医院80%、三级医院60%。三级医院就诊未按规定转诊转院的，报销比例降低10个百分点。
职工医保、居民医保市外住院医疗费按医院级别报销，按规定转诊转院的比市内同级别医院报销比例低10个百分点，未按规定转诊转院的比市内同级别医院报销比例低20个百分点。
调整理由：落实省异地就医政策，市内市外就医均应按医疗机构级别确定报销比例。异地就医报销比例在本地就医报销比例基础上，转诊转院人员降幅不超过10个百分点，未转诊转院人员降幅不超过20个百分点。
五、调整特殊疾病门诊报销政策
原政策：一类特殊疾病门诊费，职工医保报销70%，居民医保报销60%。二类特殊疾病门诊费报销比例按二级医院住院费报销比例执行。
新政策：定点医疗机构就诊的，按该医疗机构住院费报销比例执行；特殊疾病门诊定点药店购药的，按三级医疗机构住院费报销比例执行；市外未联网结算（手工报账）的，按三级医疗机构住院费报销比例执行。
调整理由：落实分级诊疗政策，引导患者合理就医。
六、调整职工大病保险制度
原政策：按单次住院费用设门槛费（起付线），经基本医保报销后个人自付费用，扣减当次住院2个起付线标准后，按医院级别报销。一级、二级、三级医院分别报销65%、60%、55%，年度限额20万元。
新政策：按年度累计费用设门槛费（起付线），一个自然年度超过上年度城乡居民可支配收入10%的费用，大病保险分段按比例赔付。起付标准至10万按70%赔付；10-20万元按75%赔付；20万元以上按85%赔付。不设置年度限额。
调整理由：一是与居民医保大病保险制度框架一致。二是保障大病患者医疗需求，降低大病患者医疗费用负担。原职工大病保险起付标准、封顶线低，大额医疗费保障水平偏低，不利于发挥大病保险保大病的作用。
《办法》组织实施
一、制定实施细则。本《办法》将由市医疗保障部门牵头制定具体实施细则，将各项政策规定进一步落实落细。
二、强化信息支撑。依托国家医保信息平台，将医保政策植入信息系统，实现看病就医报销“一站式服务”“一单制结算”。
三、加强经办服务。健全市、县、乡、村四级医疗保障经办服务体系，提升经办便民服务质效，做到医保服务“全程网办”、事项下沉“镇村同办”。
四、加强宣传引导。加强政策宣传解读，传导合理的政策预期，营造良好社会氛围，确保政策顺利实施。
广元市昭化区医疗保障局
2022年12月30日