广元市昭化区医疗保障局
行政执法内容集中公示
目录：
一、广元市昭化区医疗保障局行政执法主体
二、广元市昭化区医疗保障局行政执法人员清单
三、广元市昭化区医疗保障局行政执法权力、责任清单
四、广元市昭化区医疗保障局重大行政执法审核目录清单
五、广元市昭化区医疗保障局行政执法（监督信息）救济渠道
六、广元市昭化区医疗保障局行政执法自由裁量标准
七、广元市昭化区医疗保障局随机抽查事项清单、2023年抽查计划、市场主体库
八、广元市昭化区医疗保障局行政执法文书样式、行政执法案卷评查制度
九、广元市昭化区医疗保障局上年度本机关行政执法数据总体情况
十、广元市昭化区医疗保障局实行行政执法三项制度方案
一、广元市昭化区医疗保障局行政执法主体
行政执法主体1个：广元市昭化区医疗保障局
地址:四川省广元市昭化区元坝镇益昌大道107号
邮编:628000
电话0839-8722077 传真:0839-8723788
行政执法机构设置2个：
综合股(基金监管):1.负责执行全区医疗保障基金监督管理制度；建立健全医疗保障基金安全防控机制和信用评价体系。2.监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用，依法查处医疗保障领域违法违规行为。3.负责内部控制、内部审计和风险防控工作。完成领导交办的其他工作。
股室负责人：李凤 联系电话：0839-8723801
待遇保障股：1.拟订全区医疗保障工作规划并组织实施。负责全区医疗保障基（资）金管理、预决算和区级统筹管理。负责全区医疗保障基金归集,拟订医疗保障基金年度收支计划并组织实施。承担规范性文件的合法性审查工作；负责政策法规普法宣传培训。承担行政应诉工作。指导大病保险业务经办工作。2.贯彻执行上级药品、医用耗材的招标采购政策；负责全区药品、医用耗材招标采购平台建设。建立价格信息监测制度。负责执行全区药品、医用耗材的招标采购、配送及结算管理政策。3.负责实施全区医疗保障大数据发展应用规划和政策措施；统筹规划和组织实施医疗保障信息化和大数据基础设施建设，承担医疗保障信息管理和数据安全保障。建立健全相关信息发布和披露制度并牵头组织实施。负责指导管理全区医疗保障经办服务工作，负责执行全区经办服务规程，规范医保经办业务和窗口建设。负责执行医疗保障关系转移接续制度。4.负责执行全区医疗保障筹资政策和待遇支付政策，统筹城乡医疗保障待遇标准，承担医疗保障待遇管理工作。统筹推进多层次医疗保障体系建设。拟订全区医疗救助政策并组织实施。负责执行长期护理保险制度改革方案。5.负责执行全区医疗保障目录和支付标准政策，负责执行上级有关医保目录准入规则。拟订全区定点医药机构医保协议和支付管理办法并组织实施。贯彻执行异地就医管理和费用结算政策。探索推进协议服务机构标准化建设，负责全区医疗保障定点医药机构准入、退出和考核工作。组织推进医保支付方式改革，建立医保对医疗行为的激励约束机制以及对医疗费用的控制机制。组织开展药品、医用耗材、医疗技术的经济性评价。6.政务一体化平台建设。7.协助基金监管及完成领导交办的其他工作。
股室负责人：范高益 联系电话：0839-8723178
二、广元市昭化区医疗保障局行政执法人员清单
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序号
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姓 名
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证件编号
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1
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崔玉梅
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23070735026
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2
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仲雪梅
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23070735024
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3
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高尚辉
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23070735021
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4
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范高益
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23070735022
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5
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李凤
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23070735028
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6
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赵虹艳
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23070735030
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7
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李健碧
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23070735023
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8
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高凤玲
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23070735031
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9
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陆燕
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23070735027
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10
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姚砚玺
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23070735029
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11
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王丹
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23070735025
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三、广元市昭化区医疗保障局行政执法权力、责任清单
参照执行《广元市昭化区区本级行政权力清单（2019年本）》
四、广元市医疗保障局重大行政执法审核目录清单（共2项）
（一）重大行政处罚：
1.适用一般程序作出行政处罚决定的；
2.适用听证程序；
3.从重处罚的；
4.从轻处罚、减轻处罚、不予处罚或免予处罚；
5.案件情况复杂，涉及多个法律关系的。
（二）其他重大行政执法决定：
1.将违法行为移送司法机关追究刑事责任的决定；
2.经集体讨论认为需要进行法制审核的其他行政执法决定；
3.法律、法规、规章或者规范性文件规定应当进行法制审核的；
4.涉及国家利益、公共利益、当事人重大权益或者社会影响较大的行政执法决定。
五、广元市昭化区医疗保障局行政执法（监督信息）救济渠道
（一）依法享有的权利
当事人依法享有申请回避、陈述、申辩、复议、诉讼等权利，详见相应法律法规。
（二）救济途径
1. 行政复议
属地复议机关：广元市昭化区人民政府
复议办案机关：广元市昭化区司法局复议应诉股
地址：四川省广元市昭化区元坝镇滨河路65号（昭化区司法局二楼）
电话：0839-5205421
上级复议机关：广元市医疗保障局
复议办案科室：政策法规科
地址：广元市利州区万缘新区翠云路199号（广元市医疗保障局二楼）
受理电话：0839-3261252
2.行政诉讼
单位：广元市昭化区人民法院
地址：四川省广元市昭化区元坝镇欧家河益昌大道
3.对行政执法的监督投诉举报的方式、途径
受理部门：广元市昭化区医疗保障局办公室
地址：广元市昭化区元坝镇益昌大道107号（广元市昭化区医疗保障局三楼）
投诉电话：0839-8722077
六、广元市昭化区医疗保障局行政执法自由裁量标准
《四川省规范行政执法裁量权规定》（四川省人民政府令第278号）
《四川省人力资源社会保障行政处罚裁量标准》（川人社发〔2014〕48号）
《国家医疗保障局关于印发〈规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法〉的通知》（医保发〔2021〕35号)
七、广元市昭化区医疗保障局随机抽查事项清单、2023年抽查计划、市场主体库（检查对象名录库）
（一）随机抽查事项清单（共3项）
1. 对医保定点医院的监督检查
检查依据：《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、第八十八条，《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》第八十七条、第一百零四条，《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关法律法规。
检查对象：区本级医保定点医院及其人员
检查内容：（1）遵守法律、法规和规章的情况，定期或不定期检查执行2019版《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》，广元市医疗服务价格、诊疗项目、医疗服务设施、医用材料等目录和限价情况；（2）医疗机构内部医保管理体系建设及运行情况；（3）定期或不定期对医疗机构执行医保政策情况，是否准确完整提供医疗服务有关的材料和数据、是否制定费用管控具体措施，是否过度医疗；（4）随机抽查病历资料，对医疗费用有疑虑的询问当事人；（5）严查医疗机构向参保住院人员实施“回扣”或出现收集社会保障卡、编造病历、编造检查化验报告单、开具虚假发票、伪造稽核卡、冒名顶替、虚假治疗、雇“医托”等违规违法行为，情节严重的，移交相关部门处理；（6）医疗机构为异地参保人员提供医疗服务情况纳入检查范围。
2. 对医保定点诊所的监督检查
检查依据：《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、第八十八条，《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》第八十七条、第一百零四条，《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关法律法规。
检查对象：区本级医保定点诊所及其人员
检查内容：（1）遵守法律、法规和规章情况，执行《基本医疗保险诊疗项目目录和医疗服务设施项目》、《基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》执行情况；（2）诊所内部医保管理制度制订及执行情况；（3）定期或不定期对诊所执行医保政策情况，是否准确完整提供医疗服务有关的材料和数据等进行检查；（4）诊所对接诊病人的检查诊断、处方用药情况，对医疗费用有疑虑的询问当事人；（5）严查诊所向参保病人实施“回扣”或收集社会保障卡、开具虚假发票等违规违法行为，情节严重的，移交相关部门处理；（6）诊所为异地参保人员提供医疗服务情况纳入检查范围。
3. 对医保定点零售药店的监督检查
检查依据：《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、第八十八条，《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》第八十七条、第一百零四条，《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关法律法规。
检查对象：区本级医保定点零售药店及其人员
检查内容：（1）遵守法律、法规和规章情况，《基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》执行情况；（2）药店内部医保药品管理及销售制度制订及执行情况；（3）检查零售药店建立完整的药品购销存管理制度并实行计算机系统管理情况，药品购销记录是否完整，购销发票记录完整、真实与财务账目内容对应；及时上传药械购销盘存数据，并检查其真实性；（4）调取、查看、复印零售药店的配方记录、外配处方、账单收据，药品购销存账目等有关资料；（5）严查零售药店对参保人员实施“回扣”或收集社会保障卡、开具虚假发票、串换药品等违规违法行为，情节严重的，移交相关部门处理；（6）零售药店为异地参保人员提供医疗服务情况纳入检查范围。
（二）2023年双随机抽查计划
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牵头部门
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抽查计划名称
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抽查事项
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检查对象
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检查方式
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抽查比例
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参与部门
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检查时间
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备注
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区医保局
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医保基金合法使用情况的检查
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按照营业证照规定范围经营情况以及是否存在涉嫌欺诈骗保行为。
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全区定点医药机构
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现场检查
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20%
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区市场监管局
区卫健局
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2023年3月至10月
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全区共55家医药机构。除联合检查外，每年对全区医药机构都会进行全覆盖日常检查。
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（三）检查对象名录库
1.区本级医保定点医院18家
2.区本级医保定点诊所5家
3.区本级医保定点零售药店32家
八、广元市昭化区医疗保障局行政执法文书样式、行政执法案卷评查制度
遵照执行《四川省行政执法文书标准》。
九、广元市昭化区医疗保障局上年度本机关行政执法数据总体情况
2022年我局对全区55家医药机构全覆盖检查，追回医保基金101.57万元，处失约金18.63万元，解除药店定点协议1家。
十、广元市昭化区医疗保障局实行行政执法三项制度方案
比照执行广元市人民政府办公室关于印发《全面推行行政执法公示制度执法全过程记录制度重大执法决定法制审核制度实施方案》的通知。
广元市昭化区医疗保障局
2023年8月23日