广元市昭化区医疗保障局
行政执法内容集中公示
目录：
一、广元市昭化区医疗保障局行政执法主体
二、广元市昭化区医疗保障局行政执法人员清单
三、广元市昭化区医疗保障局行政执法权责、事项清单
四、广元市昭化区医疗保障局重大行政执法审核目录清单
五、广元市昭化区医疗保障局行政执法（监督信息）救济渠道
六、广元市昭化区医疗保障局行政执法自由裁量标准
七、广元市昭化区医疗保障局随机抽查事项清单、2024年抽查计划、市场主体库
八、广元市昭化区医疗保障局行政执法文书样式、行政执法案卷评查制度
九、广元市昭化区医疗保障局上年度行政执法数据总体情况
十、广元市昭化区医疗保障局实行行政执法三项制度方案
十一、广元市昭化区医疗保障局分类检查事项目录和不予、免予、从轻、减轻、从重行政处罚清单
十二、广元市昭化区医疗保障局行政执法事项目录
一、广元市昭化区医疗保障局行政执法主体
行政执法主体1个：广元市昭化区医疗保障局
地址:四川省广元市昭化区元坝镇益昌大道105号
邮编:628000
电话0839-8722077传真:0839-8723788
行政执法机构设置2个：
综合股(基金监管):1.负责执行全区医疗保障基金监督管理制度；建立健全医疗保障基金安全防控机制和信用评价体系。2.监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用，依法查处医疗保障领域违法违规行为。3.负责内部控制、内部审计和风险防控工作。完成领导交办的其他工作。
股室负责人：高尚辉 联系电话：0839-8723801
待遇保障股：1.拟订全区医疗保障工作规划并组织实施。负责全区医疗保障基（资）金管理、预决算和市级统筹管理。负责全区医疗保障基金归集,拟订医疗保障基金年度收支计划并组织实施。承担规范性文件的合法性审查工作；负责政策法规普法宣传培训。承担行政应诉工作。指导大病保险业务经办工作。2.贯彻执行上级药品、医用耗材的招标采购政策；负责全区药品、医用耗材招标采购平台建设。建立价格信息监测制度。负责执行全区药品、医用耗材的招标采购、配送及结算管理政策。3.负责实施全区医疗保障大数据发展应用规划和政策措施；统筹规划和组织实施医疗保障信息化和大数据基础设施建设，承担医疗保障信息管理和数据安全保障。建立健全相关信息发布和披露制度并牵头组织实施。负责指导管理全区医疗保障经办服务工作，负责执行全区经办服务规程，规范医保经办业务和窗口建设。负责执行医疗保障关系转移接续制度。4.负责执行全区医疗保障筹资政策和待遇支付政策，统筹城乡医疗保障待遇标准，承担医疗保障待遇管理工作。统筹推进多层次医疗保障体系建设。拟订全区医疗救助政策并组织实施。负责执行长期护理保险制度改革方案。5.负责执行全区医疗保障目录和支付标准政策，负责执行上级有关医保目录准入规则。拟订全区定点医药机构医保协议和支付管理办法并组织实施。贯彻执行异地就医管理和费用结算政策。探索推进协议服务机构标准化建设，负责全区医疗保障定点医药机构准入、退出和考核工作。组织推进医保支付方式改革，建立医保对医疗行为的激励约束机制以及对医疗费用的控制机制。组织开展药品、医用耗材、医疗技术的经济性评价。6.政务一体化平台建设。7.协助基金监管及完成领导交办的其他工作。
股室负责人：高凤玲联系电话：0839-8723178
二、广元市昭化区医疗保障局行政执法人员清单
|
序号
|
姓 名
|
证件编号
|
|
1
|
崔玉梅
|
23070735026
|
|
2
|
仲雪梅
|
23070735024
|
|
3
|
高尚辉
|
23070735021
|
|
4
|
范高益
|
23070735022
|
|
5
|
李 凤
|
23070735028
|
|
6
|
赵虹艳
|
23070735030
|
|
7
|
李健碧
|
23070735023
|
|
8
|
高凤玲
|
23070735031
|
|
9
|
陆 燕
|
23070735027
|
|
10
|
王 丹
|
23070735025
|
|
11
|
王 凯
|
23070735034
|
|
12
|
夏小群
|
23070735032
|
|
对应区级部门
|
序号
|
行政执法类型
|
权力类别
|
行使层级
|
备注
|
|
省
|
市
|
县
|
|
广元市昭化区医疗保障局
|
1
|
行政处罚
|
对医疗保障经办机构通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗（套）取医疗保障基金的行为的行政处罚
|
√
|
√
|
√
|
|
|
广元市昭化区医疗保障局
|
2
|
行政处罚
|
对定点医药机构分解住院、挂床住院等造成医疗保障基金损失的违法行为的行政处罚
|
√
|
√
|
√
|
|
|
广元市昭化区医疗保障局
|
3
|
行政处罚
|
对定点医药机构未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或人员负责医疗保障基金使用管理工作等行为的行政处罚
|
√
|
√
|
√
|
|
|
广元市昭化区医疗保障局
|
4
|
行政处罚
|
对定点医药机构诱导、协助他人冒名或者虚假就医购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据等骗取医疗保障基金支出的行为的行政处罚
|
√
|
√
|
√
|
|
|
广元市昭化区医疗保障局
|
5
|
行政处罚
|
对个人将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用等违法使用医保基金行为的行政处罚
|
√
|
√
|
√
|
|
|
广元市昭化区医疗保障局
|
6
|
行政处罚
|
对参加药品采购投标的投标人以低于成本的报价竞标，或者以欺诈、串通投标、滥用市场支配地位等方式竞标的行政处罚
|
√
|
√
|
√
|
|
|
对应区级部门
|
序号
|
权力类型
|
权力类别
|
行使层级
|
备注
|
|
省
|
市
|
县
|
|
广元市昭化区医疗保障局
|
1
|
行政强制
|
对可能被转移、隐匿或者灭失的医疗保障基金资料予以封存
|
√
|
√
|
√
|
|
|
对应区级部门
|
序号
|
权力类型
|
权力类别
|
行使层级
|
备注
|
|
省
|
市
|
县
|
|
|
广元市昭化区医疗保障局
|
1
|
行政检查
|
对纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用进行监督管理
|
√
|
√
|
√
|
|
|
广元市昭化区医疗保障局
|
2
|
行政检查
|
对医疗救助的监督检查
|
√
|
√
|
√
|
|
|
广元市昭化区医疗保障局
|
3
|
行政检查
|
对药品、医用耗材价格进行监测和成本调查
|
√
|
√
|
√
|
|
|
广元市昭化区医疗保障局
|
4
|
行政检查
|
对药品上市许可持有人、药品和医用耗材生产企业、药品经营企业和医疗机构向医药价格主管部门提供其药品、医用耗材的实际购销价格和购销数量等资料的监督检查
|
√
|
√
|
√
|
|
|
广元市昭化区医疗保障局
|
5
|
行政检查
|
对公立医疗机构药品和高值医用耗材集中采购行为合规性的监督检查
|
√
|
√
|
√
|
|
三、广元市昭化区医疗保障局行政执法权责
1.行政处罚
2.行政强制
3.行政检查
四、广元市昭化区医疗保障局重大行政执法审核目录清单（共2项）
（一）重大行政处罚：
1.适用一般程序作出行政处罚决定的；
2.适用听证程序；
3.从重处罚的；
4.从轻处罚、减轻处罚、不予处罚或免予处罚；
5.案件情况复杂，涉及多个法律关系的。
（二）其他重大行政执法决定：
1.将违法行为移送司法机关追究刑事责任的决定；
2.经集体讨论认为需要进行法制审核的其他行政执法决定；
3.法律、法规或者规范性文件等规定应当进行法制审核的；
4.涉及国家利益、公共利益、当事人重大权益或者社会影响较大的行政执法决定。
五、广元市昭化区医疗保障局行政执法（监督信息）救济渠道
（一）依法享有的权利
当事人依法享有申请回避、陈述、申辩、复议、诉讼等权利，详见相应法律法规。
（二）救济途径
1.行政复议
属地复议机关：广元市昭化区人民政府
复议办案机构：广元市昭化区司法局复议应诉股
地址：四川省广元市昭化区元坝镇滨河路65号（昭化区司法局三楼）
电话：0839-5205404
2.行政诉讼
单位：广元市昭化区人民法院
地址：四川省广元市昭化区元坝镇欧家河益昌大道
3.行政执法责任制
《国务院办公厅关于推行行政执法责任制的若干意见》（国办法〔2005〕37号）、《医疗保障基金使用监督管理条例》《四川省人民政府办公厅关于深化行政执法责任制的实施意见》（川办法〔2005〕36号）、《四川省落实行政执法责任制全面推行依法行政考核办法》（川府法〔2005〕24号）、《四川省行政执法监督条例》《行政机关公务员处分条例》《事业单位工作人员处分规定》。
4.对行政执法的监督投诉举报的方式、途径
受理部门：广元市昭化区医疗保障局办公室
地址：广元市昭化区元坝镇益昌大道107号（广元市昭化区医疗保障局三楼）
投诉电话：0839-8722077
六、广元市昭化区医疗保障局行政执法自由裁量标准
《四川省行政裁量权基准管理规定》（四川省人民政府令第360号）、《国家医疗保障局关于印发〈规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法〉的通知》（医保发〔2021〕35号)。
七、广元市昭化区医疗保障局随机抽查事项清单、2024年抽查计划、市场主体库（检查对象名录库）
（一）随机抽查事项清单（共3项）
1.对医保定点医院的监督检查
检查依据：《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、第八十八条，《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》第八十七条、第一百零四条，《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关法律法规。
检查对象：区本级医保定点医院及其人员
检查内容：（1）遵守法律、法规和规章的情况，定期或不定期检查执行《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2023版）》，广元市医疗服务价格、诊疗项目、医疗服务设施、医用材料等目录和限价情况；（2）医疗机构内部医保管理体系建设及运行情况；（3）定期或不定期对医疗机构执行医保政策情况，是否准确完整提供医疗服务有关的材料和数据、是否制定费用管控具体措施，是否过度医疗；（4）随机抽查病历资料，对医疗费用有疑虑的询问当事人；（5）严查医疗机构向参保住院人员实施“回扣”或出现收集社会保障卡、编造病历、编造检查化验报告单、开具虚假发票、伪造稽核卡、冒名顶替、虚假治疗、雇“医托”等违规违法行为，情节严重的，移交相关部门处理；（6）医疗机构为异地参保人员提供医疗服务情况纳入检查范围。
2.对医保定点诊所的监督检查
检查依据：《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、第八十八条，《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》第八十七条、第一百零四条，《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关法律法规。
检查对象：区本级医保定点诊所及其人员
检查内容：（1）遵守法律、法规和规章情况，执行《基本医疗保险诊疗项目目录和医疗服务设施项目》、《基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》执行情况；（2）诊所内部医保管理制度制订及执行情况；（3）定期或不定期对诊所执行医保政策情况，是否准确完整提供医疗服务有关的材料和数据等进行检查；（4）诊所对接诊病人的检查诊断、处方用药情况，对医疗费用有疑虑的询问当事人；（5）严查诊所向参保病人实施“回扣”或收集社会保障卡、开具虚假发票等违规违法行为，情节严重的，移交相关部门处理；（6）诊所为异地参保人员提供医疗服务情况纳入检查范围。
3.对医保定点零售药店的监督检查
检查依据：《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、第八十八条，《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》第八十七条、第一百零四条，《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关法律法规。
检查对象：区本级医保定点零售药店及其人员
检查内容：（1）遵守法律、法规和规章情况，《基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》执行情况；（2）药店内部医保药品管理及销售制度制订及执行情况；（3）检查零售药店建立完整的药品购销存管理制度并实行计算机系统管理情况，药品购销记录是否完整，购销发票记录完整、真实与财务账目内容对应；及时上传药械购销盘存数据，并检查其真实性；（4）调取、查看、复印零售药店的配方记录、外配处方、账单收据，药品购销存账目等有关资料；（5）严查零售药店对参保人员实施“回扣”或收集社会保障卡、开具虚假发票、串换药品等违规违法行为，情节严重的，移交相关部门处理；（6）零售药店为异地参保人员提供医疗服务情况纳入检查范围。
（二）2024年双随机抽查计划
|
牵头部门
|
抽查计划名称
|
抽查事项
|
检查对象
|
检查方式
|
抽查比例
|
参与部门
|
检查时间
|
备注
|
|
区医保局
|
医保基金合法使用情况的检查
|
按照营业证照规定范围经营情况以及是否存在涉嫌欺诈骗保行为。
|
全区定点医药机构
|
现场检查
|
20%
|
区市场监管局
区卫健局
|
2024年3月至10月
|
全区共56家医药机构。除联合检查外，每年对全区医药机构都会进行全覆盖日常检查。
|
（三）检查对象名录库
1.区本级医保定点医院18家
|
序号
|
医疗机构编码
|
医疗机构
|
医疗机构执业地址
|
|
1
|
H51081100160
|
广元市昭化区人民医院
|
广元市昭化区元坝镇杏林街32号
|
|
2
|
H51081100098
|
广元市昭化区妇幼保健院
|
广元市昭化区元坝镇葭萌路349号
|
|
3
|
H51081100222
|
广元市昭化区中医院
|
广元市昭化区元坝镇光华村
|
|
4
|
H51081100060
|
广元市昭化区卫子镇中心卫生院
|
广元市昭化区卫子镇金印街7号
|
|
5
|
H51081100129
|
广元市昭化区昭化镇中心卫生院
|
广元市昭化区昭化镇场镇
|
|
6
|
H51081100073
|
广元市昭化区王家镇中心卫生院
|
广元市昭化区王家镇场镇
|
|
7
|
H51081100092
|
广元市昭化区太公镇中心卫生院
|
广元市昭化区太公镇
|
|
8
|
H51081100059
|
广元市昭化区虎跳镇中心卫生院
|
广元市昭化区虎跳镇
|
|
9
|
H51081100088
|
广元市昭化区红岩镇卫生院
|
广元市昭化区红岩镇场镇
|
|
10
|
H51081100069
|
广元市昭化区磨滩镇卫生院
|
广元市昭化区磨滩镇场镇
|
|
11
|
H51081100600
|
广元市昭化区柏林沟镇卫生院
|
广元市昭化区柏林沟镇场镇
|
|
12
|
H51081100156
|
广元市昭化区射箭镇卫生院
|
广元市昭化区射箭乡场镇
|
|
13
|
H51081100218
|
广元市昭化区青牛镇卫生院
|
广元市昭化区青牛乡场镇
|
|
14
|
H51081100065
|
广元市昭化区清水卫生院
|
广元市昭化区清水镇场镇
|
|
15
|
H51081100057
|
广元市昭化区元坝社区社区卫生服务中心
|
元坝镇花园路13号
|
|
16
|
H51081100153
|
广元市昭化区仁心医院
|
广元市昭化区元坝镇京兆路65号
|
|
17
|
H51081100241
|
广元市昭化九洲医院
|
广元市昭化区卫子镇府顺街
|
|
18
|
H51081100096
|
广元蜀北中医康复医院
|
广元市昭化区元坝镇陈家路27-28号
|
2.区本级医保定点零售药店34家
|
序号
|
零售药店名称
|
法人代表人
|
地址
|
|
1
|
四川省广元煌地药房连锁有限公司元坝店
|
段小平
|
广元市昭化区元坝镇霞萌路70号
|
|
2
|
广元康城大药房有限公司同心堂药店
|
周俊英
|
昭化区王家镇新兴路北2号
|
|
3
|
四川省福仁堂大药房连锁有限公司元坝店
|
王纪蓉
|
广元市昭化区元坝镇葭萌路447号
|
|
4
|
广元御景堂大药房有限公司大山药房
|
白旭鑫
|
广元市昭化区元坝镇京兆路
|
|
5
|
广元御景堂大药房有限公司
|
白旭鑫
|
广元昭化区元坝镇葭萌路577号
|
|
6
|
四川省广元太星平价大药房连锁有限公司昭化区明觉39药店
|
刘建平
|
四川省广元市昭化区明觉镇教师街12号
|
|
7
|
四川省佳旺大药房连锁有限公司佳明店
|
王明坤
|
昭化区元坝镇葭盟路361.363号
|
|
8
|
广元太星平价大药房连锁有限公司昭化区昭化305店
|
岳军
|
广元市昭化区昭化镇太守街83号
|
|
9
|
四川一心堂医药连锁有限公司广元市昭化区青梅路药店
|
李兰
|
四川省广元市昭化区元坝镇青梅路1幢1层
|
|
10
|
四川龙一药品零售连锁有限公司昭化区恒安福康药店
|
李雪梅
|
广元市昭化区元坝镇汉寿路17号
|
|
11
|
四川尚居药房有限公司方群望园昌奇店
|
张针
|
广元市昭化区元坝镇葭萌路57号附8161号
|
|
12
|
四川省广元市太星平价大药房连锁有限公司昭化40药店
|
罗秀琼
|
广元市昭化区昭化镇场镇
|
|
13
|
广元市聚人堂大药房连锁有限责任公司胜利中西药店
|
李安强
|
广元市昭化区元坝镇胜利村三社
|
|
14
|
四川省广元太星平价大药房连锁有限公司昭化区卫子三百零一药店
|
张克锦
|
广元市昭化区卫子镇文武街49号
|
|
15
|
四川省广元市太星平价大药房连锁有限公司昭化区虎跳58药店
|
韩清丽
|
广元市昭化区虎跳镇虎驿路182号
|
|
16
|
广元市聚人堂大药房连锁有限责任公司康佳药店
|
李安强
|
广元市昭化区元坝镇农贸市场内26号
|
|
17
|
广元市聚人堂大药房连锁有限公司健康药店
|
李安强
|
昭化区元坝镇汉寿路葭萌王府井主楼1-1
|
|
18
|
四川龙一药品零售连锁有限公司广元卫子药店
|
张义良
|
广元市昭化区卫子镇文武街44号
|
|
29
|
广元康诚大药房有限公司元坝店
|
刘玉兰
|
广元昭化区元坝镇青梅路69号
|
|
20
|
四川广元康贝大药房连锁有限公司昭化区卫子药店
|
刘华峰
|
广元市昭化区卫子镇场镇新村路
|
|
21
|
四川龙一药品零售连锁有限公司昭化区佳乐药店
|
仲雪蓉
|
广元市昭化区王家镇新星路130号
|
|
22
|
四川省佳旺大药房连锁有限公司广济药店
|
陈红梅
|
昭化区卫子镇府顺街9--11号
|
|
23
|
广元市百会堂好药师大药房
|
蒋小明
|
昭化区元坝镇霞萌路522号
|
|
24
|
广元康诚大药房有限公司利民泉昭化区昇祥大药房
|
张红梅
|
广元市昭化区元坝镇益光西路29号
|
|
25
|
四川一心堂连锁有限公司昭化葭萌路药店
|
徐琼
|
昭化区元坝镇葭萌路599-601号
|
|
26
|
广元市康诚大药房有限公司益康药店
|
张红梅
|
昭化区元坝镇胜利益昌大道398号
|
|
27
|
广元康贝大药房连锁有限公司昭化安康药店
|
刘华峰
|
昭化区元坝镇葭萌路342号
|
|
28
|
四川龙一药品零售有限公司广元市昭化区幸福苑店
|
李雪梅
|
元坝镇马克思街社区幸福苑六号楼1号
|
|
39
|
四川省佳旺大药房连锁有限公司佳守店
|
王玉婕
|
元坝镇中央风景6楼1层18号
|
|
30
|
广元市宇康大药房有限公司元坝中央风景店
|
陈慧英
|
元坝镇中央风景镇南区6栋1单元
|
|
31
|
广元市宇康大药房有限公司元坝弘和店
|
陈慧英
|
元坝镇青梅路（弘和嘉苑1-23、24）
|
|
32
|
广元芝心大药房连锁公司元坝青梅路药店
|
何其香
|
元坝青梅路弘和远景
|
|
33
|
四川龙一药品零售连锁有限公司广元市昭化区刘家药店
|
李雪梅
|
四川省广元市昭化区元坝镇青梅路市场1层1-28、1-30
|
3.区本级医保定点诊所5家
|
序号
|
医疗机构编码
|
医疗机构
|
主要负责人
|
医疗机构执业地址
|
|
1
|
92510811MA62RN2F5M
|
广元市昭化区文辉口腔诊所
|
文辉
|
广元市昭化区元坝镇葭萌路338号
|
|
2
|
92510811MA67DNO677
|
广元市昭化区伏洪保诊所
|
伏洪保
|
广元市昭化区王家镇新星路150号
|
|
3
|
92510811MA657P893Y
|
广元市昭化区冯超诊所
|
冯超
|
广元市昭化区元坝镇葭萌路442,444号
|
|
4
|
92510811MA636UH541
|
陈文国中医诊所
|
陈文国
|
广元市昭化区元坝镇陶朱街9-31号
|
|
5
|
92510811MA64X94U7R
|
鑫象口腔诊所
|
敦春平
|
广元市昭化区元坝镇葭萌路416号
|
八、广元市昭化区医疗保障局行政执法文书样式、行政执法
案卷评查制度
按照《四川省行政执法文书标准》、广元市司法局《关于印发行政执法案卷评查标准的通知》（广司发〔2022〕16号）等要求和精神执行。
九、广元市昭化区医疗保障局上年度行政执法数据总体情况
2023年对全区55家医药机构全覆盖检查，其中“双随机、一公开”监管工作共抽取医药机构4家；完成简易程序行政处罚案件9件，共涉及资金123.23万元，其中：医保违规金87.39万元，处违约金及罚款35.84万元。通过市医保局官网、昭化区政府门户网公开曝光53例医药机构。完成举报案件3件，退回医保基金5.9万元。
十、广元市昭化区医疗保障局实行行政执法三项制度方案
按照广元市昭化区人民政府办公室《关于印发全面推行行政执法公示制度执法全过程记录制度重大执法决定法制审核制度实施方案的通知》（昭府办发〔2019〕9号）有关精神执行。
十一、广元市昭化区医疗保障局分类检查事项目录和不予、免予、从轻、减轻、从重行政处罚清单
1.广元市昭化区医疗保障局分类检查事项目录
|
序号
|
检查事项名称
|
检查事项划分
|
对象划分
|
监管方式
|
|
1
|
对医保定点医药机构医疗保障基金使用情况的监督检查
|
一般检查事项
|
医保定点医药机构医保基金使用情况的日常全覆盖检查
|
一般检查对象
|
全县定点医药机构
|
日常监管、“双随机、一公开”
|
|
重点检查对象
|
医保基金使用增长异常的定点医药机构
|
定向检查
|
|
重点检查事项
|
医保定点医药机构医保基金使用情况的重点监督检查
|
一般检查对象
|
被投诉、举报的定点医药机构
|
定向检查
|
|
重点检查对象
|
被上级部门抽查的定点医药机构、大数据筛查存在异常的定点医药机构、其他情形
|
专项检查
|
|
2
|
对参保人员医疗保障基金使用情况的监督检查
|
一般检查事项
|
参保人医保基金使用情况的日常监督检查
|
一般检查对象
|
全县参保人员（随机抽取使用医保基金的参保人）
|
日常监管
|
|
重点检查对象
|
抽取使用医保基金费用较多的参保人
|
定向检查
|
|
重点检查事项
|
参保人医保基金使用情况的重点监督检查
|
一般检查对象
|
被投诉、举报的参保人
|
定向检查
|
|
重点检查对象
|
涉嫌三方责任住院使用基金的参保人
|
定向检查
|
2.广元市昭化区医疗保障局不予和免予处罚清单
|
序号
|
处罚事项
|
具体情形
|
依据
|
|
1
|
医保基金使用所违法行为的行政处罚
|
（一）未满十四周岁的未成年人实施违法行为的。
（二）精神病人、智力残疾人在不能辨认或者控制自己行为时实施违法行为的。
（三）违法事实不清，证据不足的。
（四）违法行为轻微并及时改正，未造成危害后果的。
（五）当事人有证据足以证明没有主观过错的，法律、行政法规另有规定的，从其规定。
（六）违法行为在二年内未被发现的，不再给予行政处罚；涉及公民生命健康安全、金融安全且有危害后果的，上述期限延长至五年。法律另有规定的除外。前期规定的期限，从违法行为发生之日起计算；违法行为有连续或继续状态的，从行为终了之日起计算。
（七）法律、法规、规章规定其他依法不予处罚的情形。
|
《中华人民共和国行政处罚法》第三十三条
《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》第十三条
|
3.广元市昭化区医疗保障局从轻和减轻处罚清单
|
序号
|
处罚事项
|
具体情形
|
依据
|
|
1
|
医保基金使用所违法行为的行政处罚
|
（一）已满十四周岁不满十八周岁的未成年人实施违法行为的；
（二）尚未完全丧失辨认或者控制自己行为能力的精神病人、智力残疾人有违法行为的；
（三）主动消除或减轻基金使用违法行为危害后果的；
（四）受他人胁迫或者诱骗实施违法行为的；
（五）主动供述行政机关尚未掌握的基金使用违法行为的关键线索或证据，并经查证属实的；
（六）积极配合行政机关查处违法行为、如实陈述违法事实并主动提供证据材料的；
（七）主动投案向行政机关如实交代违法行为的；
（八）初次违法且危害后果轻微并及时改正的；
（九）法律、法规、规章规定应当从轻或减轻处罚的其他情形。
|
《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条
《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》第十四条
|
4.广元市昭化区医疗保障局从重处罚清单
|
序号
|
处罚事项
|
具体情形
|
依据
|
|
1
|
医保基金使用所违法行为的行政处罚
|
(一)违法情节恶劣的；
(二)造成基金重大损失、重大社会负面影响等严重危害后果的；
(三)行为经医疗保障行政部门责令改正，逾期拒不改正，经查实认定为违法行为的；
(四)一年内实施两次以上同一性质医疗保障违法行为的；
(五)故意转移、隐匿、毁坏或伪造证据或其他妨碍、阻挠或者抗拒执法人员依法行使调查、处理职权行为的；
(六)对举报投诉人、证人进行打击报复的；
(七)法律、法规、规章规定应当从重处罚的其他情形。
|
《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》第十六条
|
十二、广元市昭化区医疗保障局行政执法事项目录
|
单位
|
序号
|
行政执法类型
|
行政执法事项
|
|
广元市昭化区医疗保障局
|
1
|
行政处罚
|
对医疗保障经办机构通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的行政处罚
|
|
广元市昭化区医疗保障局
|
2
|
行政处罚
|
对定点医药机构分解住院、挂床住院等造成医疗保障基金损失的违法行为的行政处罚
|
|
广元市昭化区医疗保障局
|
3
|
行政处罚
|
对定点医药机构未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作等行为的行政处罚
|
|
广元市昭化区医疗保障局
|
4
|
行政处罚
|
对定点医药机构诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据等骗取医疗保障基金支出的行为的行政处罚
|
|
广元市昭化区医疗保障局
|
5
|
行政处罚
|
对个人将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用等违法使用医保基金行为的行政处罚
|
|
广元市昭化区医疗保障局
|
6
|
行政处罚
|
对参加药品采购投标的投标人以低于成本的报价竞标，或者以欺诈、串通投标、滥用市场支配地位等方式竞标的行政处罚
|
|
广元市昭化区医疗保障局
|
7
|
行政强制
|
对可能被转移、隐匿或者灭失的医疗保障基金资料予以封存
|
|
广元市昭化区医疗保障局
|
8
|
行政检查
|
对纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用进行监督管理
|
|
广元市昭化区医疗保障局
|
9
|
行政检查
|
对医疗救助的监督检查
|
|
广元市昭化区医疗保障局
|
10
|
行政检查
|
对药品、医用耗材价格进行监测和成本调查
|
|
广元市昭化区医疗保障局
|
11
|
行政检查
|
对药品上市许可持有人、药品和医用耗材生产企业、药品经营企业和医疗机构向医药价格主管部门提供其药品、医用耗材的实际购销价格和购销数量等资料的监督检查
|
|
广元市昭化区医疗保障局
|
12
|
行政检查
|
对公立医疗机构药品和高值医用耗材集中采购行为合规性的监督检查
|
广元市昭化区医疗保障局
2024年7月16日