各乡镇人民政府，拣银岩街道办事处，区级相关部门：
《广元市昭化区2017年度健康扶贫基金管理实施细则》已经七届区人民政府第十六次常务会议审议通过，现印发给你们，请认真遵照执行。
广元市昭化区人民政府办公室
2017年7月11日
广元市昭化区2017年度健康扶贫基金管理
实 施 细 则
第一章 总 则
第一条 为有效破解建卡贫困患者“因病致贫、因病返贫”重大难题，充分发挥健康扶贫基金救助效益，特制定本实施细则，确保基金规范管理、安全运行。
第二条 健康扶贫基金是由政府主导、社会参与的救助性资金,与基本医保倾斜报销政策联动,专门用于与贫困患者看病就医直接相关的各类医疗费用救助。
第三条 健康扶贫基金坚持整合筹集导向，确保资金筹集来源稳定、可持续；基金救助遵循“精准救助、应助尽助”原则，基金兑付实行与基本医保报销“一站式”结算模式，确保快捷便民。
第二章 基金筹集与管理
第四条 健康扶贫基金由区人民政府统筹整合新农合结余资金+民政医疗救助资金+财政“兜底” 资金构成，其中由原新农合结余资金承担50%，民政救助资金和财政“兜底”资金各承担25%，年初预拨，年底决算，如有结余，自然滚存到下一年度，如遇差口，年底由民政和财政各按50%补足。
第五条 健康扶贫基金由区医保局统一管理，开设专户，独立核算。创新实施基本医保资金与健康扶贫基金实现贫困患者区内住院费用报销、门诊费用报销、定点医疗机构费用结算三个“一站式”服务模式，落实专门“一站式”服务场所，整合力量，充实人员，预算经费，确保基本医保与健康扶贫政策叠加联动，一站办结。
第三章 救助范围及标准
第六条 健康扶贫基金主要用于建卡贫困患者经基本医保倾斜报销后的门诊及住院费用救助，同时兼顾对患有11种重大疾病的非贫困患者住院费用的倾斜救助。
（一）住院救助
1.对建卡贫困患者在区内公立医院住院经基本医保倾斜报销后不足总费用的90%部分由健康扶贫基金补足（2017年1月1日—4月13日入院的，享受“零支付”待遇）；
2.对建卡贫困患者因患肺结核等6个劳动能力恢复病种继续执行定点限额救治和“零支付”政策（详见附件1）；
3.对0-14岁儿童急性淋巴细胞白血病等11种大病人群住院费用实行倾斜救助政策，即在区外市内定点医院住院救治，经医保报销后不足限额总费用70%的，由健康扶贫基金给予救助（详见附件2）；
4.对经乡镇党委政府审定的特别贫困患者区内住院费用实行“兜底”救助，患者“零支付”。
（二）贫困患者特殊门诊救助（具体病种及救助标准见附件3）
1.救助病种。共48种，其中一类特殊门诊（一般慢性病）26种，二类特殊门诊（重大疾病）22种，由健康扶贫基金给予救助。
2.救助标准：一类特殊门诊新办人员当年封顶线按去年健康扶贫标准救助（2000元/年/人），次年封顶线按1400元救助，救助比例为90%；二类特殊门诊按基本医保报销后下余费用的20%给予补充救助，年度救助封顶线按病种分别确定为3000至15000元，同患两种（类）及以上特殊门诊的，限享受一种（类），以最高待遇病种为准。
第四章 基金救助程序
第七条 基金救助坚持“公平、规范、便民、透明”原则，创新实施基本医保与健康扶贫基金三个“一站式”结算模式，实现贫困患者区内住院“零押金”、出院“零跑腿”和特殊门诊救助“零等待”，具体如下：
（一）住院救助流程
全面推行“一站式”结算模式。建卡贫困患者在区内公立定点医院住院时，持本人社保卡、身份证即可“零押金”入院，出院时只需结清10%以内费用；劳动能力恢复病种和11种大病患者到指定医院住院时，须先持二甲及以上定点医院《疾病诊断证明》到区医保局备案，备案后再凭本人社保卡、身份证和区医保局出具的《广元市昭化区健康扶贫大病及劳动能力恢复定点限额救治审批备案表》到救治医院医保科“零押金”（劳动能力恢复病种）和“微押金”（11种大病）办理入院，劳动能力恢复病种出院时享受“零支付”待遇，11种大病出院时只需结清限额总费用的30%；特别贫困患者在区内公立医院住院的，出院前需持经户籍地乡镇人民政府审定的《广元市昭化区健康扶贫特别贫困患者住院费用“兜底”救助审批表》到区内公立医院医保科备案，出院时可享受“零支付”待遇。
（二）贫困患者特殊门诊救助流程
1.申办流程。建卡贫困患者申办特殊门诊时，须持经二甲及以上定点医院鉴定后出具的《广元市城乡居民特殊门诊申报表》到区医保局备案，有效期为3年。
2.救助流程。已纳入特殊门诊的贫困患者每次经医保刷卡报销后，应留存定点医院处方、发票或医保结算单，凡自付费用达500元及以上的即可申请救助，首次申请救助时须持《广元市城乡居民特殊门诊申报表》、处方、发票或医保结算单等相关凭证到户口所在地乡镇卫生院办理，乡镇卫生院经办人员依据本《实施细则》规定，据实审核后现场兑付或打卡兑付，患者“零等待”，乡镇卫生院应建立相关台账，严防超范围及超标准救助。
（三）医疗机构“一站式”结算流程
建卡贫困患者享受的基本医保、健康扶贫补充或“兜底”救助基金一律先由定点医疗机构垫付，各定点医疗机构定期将相关资料报送至区医保局基本医保与健康扶贫“一站式”服务窗口，区医保局审核后及时划拨其垫付费用（具体流程由区医保局制定）。
第五章 监督考核
第八条 区财政、审计、人社、卫计、民政、扶贫移民、纪检监察及医保等相关部门要认真履职，确保专项基金规范管理、安全运行。区财政局主要负责资金整合方案制定，并及时将健康扶贫概算资金足额划转至区医保局专户，年底决算；区人社局负责牵头落实《全区健康扶贫基金管理实施细则》，区医保局具体负责健康扶贫基金监管及“一站式”服务，密切监测基金运行情况；区卫生计生局主要负责协助落实《全区健康扶贫基金实施细则》及政策宣传，全面落实“十免四补助”等行业扶贫政策，严查严控过度医疗行为；区扶贫移民局、区民政局分别负责全区建卡贫困对象和低保、五保等弱势群体信息数据准确统计与比对，杜绝重复交叉，并及时提供给区社保局及医保局；区审计局主要负责专项基金审计，确保基金合规合法使用；区纪检监察部门主要负责监督相关部门认真履职，跟踪监管基金运行各个环节，对违反基金使用的任何违规违纪违法行为，一律严肃查处。
第九条 健康扶贫基金属于专项基金，不得购买投资理财产品；不得平均救助和发放；不得用于生活救助；不得用于改善办公条件、购置车辆；不得用于发放人员工作补贴；不得用于弥补单位工作经费，区医保局所需工作经费由财政足额保障，独立预算。
第十条 建立健康扶贫基金月监测、季分析和年总结制度，每年7月底、次年1月底前，由区财政局牵头，区卫生计生局、区医保局配合，向区人民政府报送半年和全年工作总结，准确反映工作开展情况，提出政策建议。
第十一条 健康扶贫政策性强，群众关注度高，务必广泛宣传，扩大知晓；务必强化公示，接受监督。各乡镇人民政府、区级相关部门和帮扶部门、驻村干部等都是宣传健康扶贫政策的责任主体，要通过多种方式加强政策解读与宣传。建立信息公开机制，把基金管理与使用全程向社会公开，提高透明程度，广泛接受监督。
第十二条 健康扶贫基金使用情况作为扶贫专项工作考核重点内容，涉及基金筹集与补充、政策制定与宣传、监督管理、数据信息监测、资金兑付与运行绩效研判等，基金管理使用情况与考核结果纳入脱贫攻坚综合考核和综合目标考核。
第六章 附 则
第十三条 本《办法》自2017年1月1日起实施。由区财政局会同区卫生计生局、区扶贫移民局、区民政局、区医保局负责解释。
附件：1.广元市昭化区健康扶贫劳动能力恢复病种定点限额救治与“兜底”救助一览表
2.广元市昭化区健康扶贫11种大病定点限额救治与倾斜救助一览表
3.广元市昭化区健康扶贫特殊门诊病种及救助标准一览表
附件1
广元市昭化区健康扶贫劳动能力恢复病种定点限额救治与“兜底”救助一览表
序号 | 疾病名称及治疗路径 | 定 点 医 院 | 限费及“兜底”救助标准 | 限费依据 |
1 | 白内障（住院手术治疗） | 区人民医院 | 限费：3800元/例、侧，医保报销后由健康扶贫基金“兜底”救助，患者“零支付”；非合规费用≦10%，超标由医院承担，年救助次数限2次。 | 市级单病种控费 |
2 | 肺结核（住院治疗） | 市第三人民医院 | 限费：初治6000元、单耐药8000元、耐多药37000元/疗程；医保报销后由健康扶贫基金“兜底”救助，患者“零支付”；非合规费用≦25%，超标由医院承担，年救助次数限2次。 | 2016年限费标准 |
3 | 股骨头坏死（髋关节置换术） | 区人民医院、区妇幼保健院、 市第二人民医院 | 限费：30000元/侧，医保报销后由健康扶贫基金“兜底”救助，患者“零支付”，非合规费用区级≦20%、市级≦25%，超标由医院承担，年救助次数限2次。 | 2016年限费标准 |
4 | 肢体骨折（手术治疗，含内固定取出术） | 区人民医院 、区妇幼保健院、 市二医院（限复杂肢体骨折需转诊者） | 三方责任不纳入；医保报销后由健康扶贫基金“兜底”救助，患者“零支付”；非合规费用区级≦15%，市级≦20%，超标由医院承担。 | 医保均次控费标准 |
5 | 冠心病（内科支架植入或外科手术搭桥治疗） | 市第一人民医院 | 支架植入限费：一根支架38000元/疗程，每增加1根，费用增加2000元，手术搭桥限费50000元/疗程；医保报销后由健康扶贫基金“兜底”救助，患者“零支付”；非合规费用≦25%，超标由医院承担，年救助次数限2次。 | 2016年限费标准 |
6 | 假肢安装 | 区残联指定机构 | 费用由区残联、财政各承担50%，由区残联组织实施。 | 2016年限费标准 |
说明： 无法执行规定临床路径治疗和未到指定医院限额救治的，均按城乡居民医保普惠政策报销。 |
附件2
广元市昭化区健康扶贫11种大病定点限额救治与倾斜救助一览表
序号 | 大病病种及治疗路径 | 定点救治医院 | 限费及倾斜救助标准 | 限费依据 |
1 | 0-14岁儿童急性淋巴细胞白血病（住院化疗） | 市中心医院 市第一人民医院 | 限费：48000元/疗程，医保报销后由健康扶贫基金救助，患者只需自付30%，非合规费用≦30%，超标由医院承担，限救助2次/年、人。 | 省、市限费48000元 |
2 | 0-14岁儿童急性早幼粒细胞白血病（住院化疗） | 市中心医院 市第一人民医院 | 限费：48000元/疗程，医保报销后由健康扶贫基金救助，患者只需自付30%，非合规费用≦30%，超标由医院承担，限救助2次/年、人。 | 省、市限费48000元 |
3 | 0-14岁儿童先天性心脏房间隔缺损（住院手术治疗） | 市中心医院 市第一人民医院 | 限费：40000元/疗程，医保报销后由健康扶贫基金救助，患者只需自付30%，非合规费用≦30%，超标由医院承担，限救助1次/年、人。 | 省、市限费40000元 |
4 | 0-14岁儿童先天性心脏室间隔缺损（住院手术治疗） | 市中心医院 市第一人民医院 | 限费：40000元/疗程，医保报销后由健康扶贫基金救助，患者只需自付30%，非合规费用≦30%，超标由医院承担，限救助1次/年、人。 | 省、市限费40000元 |
5 | 食管癌（住院手术治疗） | 市中医院 市二医院 | 限费：32000元/疗程，医保报销后由健康扶贫基金救助，患者只需自付30%，非合规费用≦30%，超标由医院承担，限救助1次/年、人。 | 省、市限费32000元 |
6 | 胃癌（住院手术治疗） | 市中医院 市二医院 | 限费：根治术32000元/疗程，联合脏器切除术34000元/疗程，医保报销后由健康扶贫基金救助，患者只需自付30%，非合规费用≦30%，超标由医院承担，限救助1次/年、人。 | 省、市限费34000元 |
7 | 结肠癌（住院手术治疗） | 市中医院 市二医院 | 限费：28000元/疗程，医保报销后由健康扶贫基金救助，患者只需自付30%，非合规费用≦30%，超标由医院承担，限救助1次/年、人。 | 省、市限费28000元 |
8 | 直肠癌（住院手术治疗） |
市中医院 市二医院 | 限费：腹会阴联合切除术31000元/疗程，低位切除术33000元/疗程，医保报销后由健康扶贫基金救助，患者只需自付30%，非合规费用≦30%，超标由医院承担，限救助1次/年、人。 | 省、市限费31000元 |
9 | 终末期肾病（限门诊透析治疗） | 市中医院 市第三人民医院 广元德兴肾病医院 | ?透析限费：55000元/年、人（含普通透析+血滤+基本耗材；≦2.5次/周）；其他限费（药品+检查）：15000元/年、人；救助标准：医保二类特殊门诊刷卡报销后由健康扶贫基金按20%救助，封顶线为15000元/年、人；非合规费用≦20%，超标由医院承担，患者救助费用由医院垫付（须留存结算单），季度登记汇总后到区医保局结算。 | 2016年标准 |
10 | 耐多药肺结核（住院抗痨治疗；非贫困患者享受，贫困患者享受“零支付”政策） | 市第三人民医院 | 限费：37000元/疗程，医保报销后由健康扶贫基金救助，患者只需自付30%；非合规费用≦25%，超标由医院承担，救助2次/年、人。 | 2016年标准 |
11 | 股骨头坏死（限髋关节置换术；非贫困患者享受，贫困患者享受“零支付”政策） | 区人民医院 区妇幼保健院 市二医院 | 限费：30000元/侧；医保报销后由健康扶贫基金救助，患者只需自付30%费用，非合规费用≦30%，超标由医院承担，年救助次数限2次/年、人。 | 2016年标准 |
说明：救助对象包括非贫困户；2.非定点救治和非临床路径治疗均按医保普惠政策报销；3.区外市内定点救治的，健康扶贫基金救助额＝限额医疗总费用×70%－医保已报费用，患者自付30%；4.救助对象救治前或救治期间须持二甲（含二级专科）以上医院《疾病诊断证明》到区医保局备案后方可享受倾斜救助待遇。 |
附件3
广元市昭化区健康扶贫特殊门诊病种及救助标准一览表
序号 | 特殊门诊病种 | 类 型 | 救助比例 | 限额标准（元、年） | 备 注 |
1 | 原发性高血压（伴靶器官损害） | I类 | 医保已生效 | 90% | 1400 | 医保定点医疗机构票据有效 |
医保未生效 | 90% | 2000 |
2 | 糖尿病（伴有并发症） | I类 | 医保已生效 | 90% | 1400 | 医保定点医疗机构票据有效 |
医保未生效 | 90% | 2000 |
3 | 系统性硬化病（硬皮病） | I类 | 医保已生效 | 90% | 1400 | 医保定点医疗机构票据有效 |
医保未生效 | 90% | 2000 |
4 | 风湿性心脏病 | I类 | 医保已生效 | 90% | 1400 | 医保定点医疗机构票据有效 |
医保未生效 | 90% | 2000 |
5 | 脑血管意外后遗症 | I类 | 医保已生效 | 90% | 1400 | 医保定点医疗机构票据有效 |
医保未生效 | 90% | 2000 |
6 | 癫 痫 | I类 | 医保已生效 | 90% | 1400 | 医保定点医疗机构票据有效 |
医保未生效 | 90% | 2000 |
7 | 关节炎 | I类 | 医保已生效 | 90% | 1400 | 医保定点医疗机构票据有效 |
医保未生效 | 90% | 2000 |
8 | 帕金森综合症 | I类 | 医保已生效 | 90% | 1400 | 医保定点医疗机构票据有效 |
医保未生效 | 90% | 2000 |
9 | 肝豆状核变性 | I类 | 医保已生效 | 90% | 1400 | 医保定点医疗机构票据有效 |
医保未生效 | 90% | 2000 |
10 | 重症肌无力 | I类 | 医保已生效 | 90% | 1400 | 医保定点医疗机构票据有效 |
医保未生效 | 90% | 2000 |
11 | 冠心病 | I类 | 医保已生效 | 90% | 1400 | 医保定点医疗机构票据有效 |
医保未生效 | 90% | 2000 |
12 | 慢性阻塞性肺疾病 | I类 | 医保已生效 | 90% | 1400 | 医保定点医疗机构票据有效 |
医保未生效 | 90% | 2000 |
13 | 肺源性心脏病 | I类 | 医保已生效 | 90% | 1400 | 医保定点医疗机构票据有效 |
医保未生效 | 90% | 2000 |
14 | 急性心肌梗塞 | I类 | 医保已生效 | 90% | 1400 | 医保定点医疗机构票据有效 |
医保未生效 | 90% | 2000 |
15 | 甲状腺功能亢进 | I类 | 医保已生效 | 90% | 1400 | 医保定点医疗机构票据有效 |
医保未生效 | 90% | 2000 |
16 | 甲状腺功能减退 | I类 | 医保已生效 | 90% | 1400 | 医保定点医疗机构票据有效 |
医保未生效 | 90% | 2000 |
17 | 银屑病 | I类 | 医保已生效 | 90% | 1400 | 医保定点医疗机构票据有效 |
医保未生效 | 90% | 2000 |
18 | 脑梗塞 | I类 | 医保已生效 | 90% | 1400 | 医保定点医疗机构票据有效 |
医保未生效 | 90% | 2000 |
19 | 慢性病毒性肝炎 | I类 | 医保已生效 | 90% | 1400 | 市内定点医疗机构票据有效 |
医保未生效 | 90% | 2000 |
20 | 结核病 | I类 | 医保已生效 | 90% | 1400 | 医保定点医疗机构票据有效 |
医保未生效 | 90% | 2000 |
21 | 矽肺（非工伤） | I类 | 医保已生效 | 90% | 1400 | 医保定点医疗机构票据有效 |
医保未生效 | 90% | 2000 |
22 | 抑郁症 | I类 | 医保已生效 | 90% | 1400 | 医保定点医疗机构票据有效 |
医保未生效 | 90% | 2000 |
23 | 消化性溃疡 | I类 | 医保已生效 | 90% | 1400 | 医保定点医疗机构票据有效 |
医保未生效 | 90% | 2000 |
24 | 肝硬化代偿期 | I类 | 医保已生效 | 90% | 1400 | 医保定点医疗机构票据有效 |
医保未生效 | 90% | 2000 |
25 | 原发性慢性肾病 | I类 | 医保已生效 | 90% | 1400 | 医保定点医疗机构票据有效 |
医保未生效 | 90% | 2000 |
26 | 特发性肺纤维化 | I类 | 医保已生效 | 90% | 1400 | 医保定点医疗机构票据有效 |
医保未生效 | 90% | 2000 |
27 | 恶性肿瘤 | II类 | 医保报销后的20% | 5000 | 二甲及以上定点医院票据有效 |
28 | 肝硬化（失代偿期） | II类 | 医保报销后的20% | 3000 | 二甲及以上定点医院票据有效 |
29 | 强直性脊柱炎 | II类 | 医保报销后的20% | 3000 | 二甲及以上定点医院票据有效 |
30 | 再生障碍性贫血 | II类 | 医保报销后的20% | 5000 | 二甲及以上定点医院票据有效 |
31 | 血友病 | II类 | 医保报销后的20% | 15000 | 二甲及以上定点医院票据有效 |
32 | 克罗恩病 | II类 | 医保报销后的20% | 3000 | 二甲及以上定点医院票据有效 |
33 | 多发性肌炎和皮肌炎 | II类 | 医保报销后的20% | 3000 | 二甲及以上定点医院票据有效 |
34 | 慢性骨髓炎 | II类 | 医保报销后的20% | 3000 | 二甲及以上定点医院票据有效 |
35 | 肌僵直萎缩症 | II类 | 医保报销后的20% | 3000 | 二甲及以上定点医院票据有效 |
36 | 肌萎缩性侧索硬化症 | II类 | 医保报销后的20% | 3000 | 二甲及以上定点医院票据有效 |
37 | 川崎病 | II类 | 医保报销后的20% | 5000 | 二甲及以上定点医院票据有效 |
38 | 尼曼匹克病 | II类 | 医保报销后的20% | 5000 | 二甲及以上定点医院票据有效 |
39 | 艾滋病机会性感染 | II类 | 医保报销后的20% | 15000 | 二甲及以上定点医院票据有效 |
40 | 耐多药肺结核 | II类 | 医保报销后的20% | 3000 | 二甲及以上定点医院票据有效 |
41 | 白血病 | II类 | 医保报销后的20% | 15000 | 二甲及以上定点医院票据有效 |
42 | 儿童苯丙酮尿症 | II类 | 医保报销后的20% | 5000 | 二甲及以上定点医院票据有效 |
43 | 系统性红斑狼疮 | II类 | 医保报销后的20% | 5000 | 二甲及以上定点医院票据有效 |
44 | 慢性肾功能衰竭 | II类 | 医保报销后的20% | 15000 | 二级专科及二甲以上定点医院票据有效 |
45 | 肾（肝）移植术后抗免疫排斥药物治疗 | II类 | 医保报销后的20% | 15000 | 二甲及以上和器官移植医院票据有效 |
46 | 冠心病支架植入术后续治疗 | II类 | 医保报销后的20% | 5000 | 二甲及以上定点医院票据有效 |
47 | 骨髓增生异常综合症 | II类 | 医保报销后的20% | 5000 | 二甲及以上定点医院票据有效 |
48 | 重性精神疾病 | II类 | 医保报销后的20% | 5000 | 二甲及以上定点医院票据有效 |